医院不敢收部分“复杂病人”背后！(11)

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2024-04-18 13:28:29 新浪新闻

前述国家医保局微信公众号4月9日发表的文章中称，医疗是一个非常复杂的体系，患者情况各异。DRG/DIP对此专门设置了特殊病例支付的制度，即对远超标准的病例可进入高倍率病例，按照实际发生费用进行结算。对一些特殊情况，经医疗机构申报还能够纳入特病单议，以高倍率5%、特病单议3%的比例来计算，8%应该总体上能够满足医疗机构特殊情况的特殊需求。高倍率病例怎么定义，比例到底应该是多少，这些都是技术问题，是可以调整的。实际上，医保部门和医疗机构一定会建立协商谈判的沟通机制，对医疗机构的合理诉求，能够持续不断地改进政策制度。

大多数长期应用DRG作为支付方式的国家，均设计了针对新技术、新药的过渡性补充支付工具，如美国的“新技术额外支付（NTAP）”、德国的“新诊断和治疗方法系统（NUB）”、法国的“新技术附加清单”等。刘远立表示，这些办法通过3~5年的短期补充支付，一方面鼓励新技术的应用；另一方面，医保部门可在此期间对创新医疗技术数据信息进行持续分析，待条件成熟后，通过新增分组或调整当前DRG分组等方式，将其纳入长期的DRG付费系统。但申请NTAP和NUB的门槛较高，通过的比例并不算高。

刘远立还举例称，德国的DRG模式下，中风患者被分为10组，中风护理级别、全身溶栓、颅内出血和死亡等因素都被考虑在内，英国的髋关节置换组有14个。“当然，分组的细化程度要因地制宜，理论上，创建小组越多，它们就越同质，分组须考虑恰当的平衡。”他说。

许怀湘告诉《中国新闻周刊》，美国CMS系统下的DRG，虽推行这么多年，仍一直处于动态调整和优化中。比如，CMS发现推行DRG后，医院为了能结余更多，部分患者的住院费用被转移成门诊费用，CMS就出台了一项新政策抑制这种现象：患者入院前三天的门诊费用也同时纳入DGR支付，不再单独支付。许怀湘称，理论上，一家医院只要有70%的病例是赚钱的，基本最后就能不亏损。美国一般预留出5%的预算用于补偿费用特别高的特异案例，以降低医院治疗疑难复杂患者的费用风险。

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