破解以药养医须坚持“三医联动”

随着公立医院综合改革全面铺开，取消药品加成后，医院的财政补偿能否到位成为医疗界普遍关注的问题。5月11日，财政部社保司副司长宋其超在新闻发布会上表示，中央财政将对医改试点县市安排补助资金，每个县补助300万元，每个新增试点城市补助2000万元，每个城市的市辖区补助100万元。

专家认为，从根本上破解“以药养医”顽疾，仍需加快医院行政体制改革，健全外部支撑，畅通“供血”路径。同时，坚持医药、医疗、医保“三医联动”，避免“单兵突进、顾此失彼”。

健全财政补偿机制

“政府应增加对公立医院的投入，完善医疗服务价格体系。”湖南省人民医院副院长向华认为，取消药品加成后，公立医院应该适当收取药事服务费。药学作为临床一线学科，在临床用药管理、用药安全等方面必不可少，医院为此投入了大量的人力、场地、物业等，在药品“零差率”的条件下，药事零费率不符合经济规律，也不利于药学学科的发展。

取消药品加成后，成都市新都区政府财政加大补偿机制，让医院“轻装上阵”。根据新都区的试点实施方案，医院由此而减少的药品加成收入由上级财政和区财政按照实际减少的数额审核拨付。在绩效总量调控上，新都区还实施“托底调峰”原则，对收入水平达不到调控线的医院进行财政“托底”，使其达到当地医院平均水平；对超过调控线的进行“调峰”，超过部分按累进方式征收调节基金，将所征调节基金纳入到同级财政预算，用于保障医院退休人员待遇及相关费用。

取消药品加成后，医院带来的收入减少目前还缺乏相应的补偿配套政策。新都区卫计局有关责任人说，2015年该区取消药品加成后医院运行缺口是1600多万，这对基层财政来说是笔不小的负担。

向华还认为，建立新型的医保支付制度迫在眉睫。应该改变目前的医保费用结算周期，现在医保机构拖欠医院医保费用已成为普遍现象，严重影响医院正常合理经营，建议由传统的事后审核支付改为提前预付，及时支付医院医保费用，保证公立医院可持续运转，不然容易造成医保、医院、医药之间的“三角债”。

净化药品流通环境

破除“以药养医”，还需减少药品流通领域中间环节，提高流通企业集中度，打击“过票洗钱”，降低药品虚高价格。目前，福建、四川、湖南等省已出台了“两票制”方案。

湖南省医改办专职副主任、省卫生计生委体改处处长王湘生表示，“两票制”有利于规范流通秩序，提高流通效率，治理药品流通领域的乱象。

“药品流通是一个节点到另一个节点，中间节点少了，监管更有效了，也能加快建立药品的流通追溯体系，保障药品安全。”四川省卫生计生委药物政策与基本药物制度处处长邹礴说，两票制将在当前药品领域刮起一股清风，以往的层层加价、医生回扣等行业潜规则将被打破，让群众受益、医生清白、监管更有效，形成多赢的格局。

“下猛药”还要看疗效。对于全国两票制的落实，邹礴认为，两票制落地还需要加强多部门的合作，建立部门联动机制，同时细化相关行业的标准，尤其是根据各省省情制定细化措施，在保障药品及时供应的前提下，有序推进。

记者了解到，在两票制落地的同时，四川已在全省实现了“五位一体”的阳光采购，以信息化平台为载体，将药品、医用耗材、医用设备、诊断试剂、二类疫苗全部纳入阳光采购，切实降低虚高价格。

数据显示，开展药品集中分类采购后，四川相同通用名药品的价格与10年前相比，平均降幅为42%，最大降幅达94%；实施医用耗材阳光采购3年内，年均降幅为7.4%，年均节约采购资金近3.2亿元。

提升医务人员积极性

“我现在每个月比改革前增加了1千多元的收入。”成都新都区第二人民医院康复科主任陈邦忠说，改革后，自己的收入不降反增，以前科室收入分配有“封顶线”，干得再多也不会多拿一分钱，现在没有这层“天花板”了，大家的积极性都被调动起来了，科室医护人员平均收入都有所上升。

陈邦忠的感受来自于近年来成都新都区探索的医院法人治理改革。长期以来，政府管理部门与医院之间责权边界不清、医院内部“行政化”色彩浓厚，一直是公立医院的“顽疾”。取消药品加成后，如何释放医院内生活力？

理事会、管理层、监事会组成了法人治理决策、执行、监督机构……2012年8月至今，新都区第二人民医院探索法人治理机构建设已经4年多，医院对外拓展和内部管理更加自主。

李雪是新都区第二人民医院的工会主席，从2012年8月开始，她担任该院第一届监事会监事长，承担监管医院运行的责任。“以前只需要干好自己工作就行了，现在还要随时关注医院的发展，不能只顾自己的‘一亩三分地’，还要考虑到全院的未来。”李雪说。

“院长一个人说了不算，对院长也是一种保护和关爱，杜绝了权力的滥用。”新都区第二人民医院院长刘旭东说，法人治理核心是决策层、执行层、监督层等利益相关者之间的权力和利益分配与制衡关系的制度安排，保障了医院决策民主、科学，运行规范、可控，监督实时、有效。

福建省卫计委医院管理局局长明强认为，医务人员是医改的主力军，法人治理等现代医院管理体制为政府权力下放搭建了平台，让医院在业务拓展和内部管理上拥有了更多自主决策权，从根本上释放了医院的内生活力。（记者 董小红、陈弘毅、帅才）