国家医保局通报八起骗医保案例 相关法律亟需完善(5)

经颍上县人民检察院批准，公安机关已刑事拘留6人，取保候审4人。卫计部门依据《医疗机构管理条例实施细则》第七十九条规定，吊销该院《医疗机构执业许可证》。

胡继晔认为，针对实践中的医保欺诈现象，应当加快社会保险基金反欺诈全国立法的步伐。

在胡继晔看来，社会保险基金反欺诈法律体系以刑法、社会保险法为基本法律，配套出台社会保险基金监督管理法规，在法规之下，由主管部门制定社会保险基金反欺诈管理办法，以部门规章的形式统一社会保险反欺诈管理工作，形成完善的社会保险反欺诈法律体系。

在朱俊生看来，单靠惩处医保乱象无法彻底解决欺诈问题。医保有一个非常重要的功能，就是它应该对医疗服务机构的服务过程有所介入。也就是说，应该管控医疗服务过程中医疗服务的质量以及治疗行为的恰当性。但是，在实践中，整个医疗服务体系是以公立医院为主体。那么，整个医疗服务缺乏竞争，特别是等级比较高的医院均是人满为患。在这种情况下，医保针对这些医疗机构的谈判权和控制力便非常弱，医保相关的各种问题就会随之而来。

“因此，未来应该完善医疗保障领域立法，依法让医保介入医疗机构的服务过程。监管医疗行为是否恰当、费用是否合理、医疗服务的质量是否能够得到保障，这才是解决问题的根本。”朱俊生说，“针对骗取国家医保基金的行为，除了依法严厉惩处之外，还应该在制度方面进行完善。一是完善医保经办的治理结构，特别是引入市场和社会的力量；二是发挥医保的战略购买者职能，依法加强对医疗服务过程的管控。”

朱俊生建议，首先，政府要加快推进社会保险经办机构专业化、法人化改革。结合事业单位改革，推进政府经办机构去行政化，剥离社会保险经办机构承担的行政管理职能，改革社会保险经办机构管理体制，提升专业化经办服务水平。同时，建立政府、参保人、专业人士等组成的管理委员会及现代化医保治理体制，充分发挥其在医疗卫生服务中的专业管理作用，提高医保基金运行透明度。

朱俊生说，其次，推动商业保险参与医保经办的体制改革，构建多元化的基本医保经办格局。进一步明确政府医保管理等相关部门的职责，即主要负责医保政策的研究与制定，基金收支预算管理，参保组织及资金筹集，运行监管与效果评价等，实现管办分离。积极引入市场机制与竞争，引入外部“保险人”，比如商业保险公司，形成社会保险机构、商业保险机构共同经办基本医保的格局，加强对医疗服务过程的管控。

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