人没办法按照合同条款来生病 医学与保险条款的冲突
一位上海妈妈张女士在女儿满月后为她购买了一款少儿重疾险，保额50万元，年保费4632元。不幸的是，2025年2月，3岁的女儿因流感诱发暴发性心肌炎去世，从确诊到去世仅3小时。事后张女士向保险公司申请理赔，却遭到拒赔。保险公司表示，根据合同条款，严重心肌炎需满足三项条件，其中之一是“持续不间断180天以上”。由于孩子很快去世，不满足这一条件，保险公司只愿退还三年保费1.38万元，而非赔付50万元的重疾险保额。
张女士向律师求助，负责此案的黄丹认为，在这一案件中，孩子因暴发性心肌炎身故，保险公司直接做出“重疾拒赔”的决定并不合理。按照普通人的理解，人已经不在了，怎么能说它不严重？条款里约定“持续180天”的本意是排除治疗后好转的情况，但本案显然不属于好转情况，因此理应赔付。最终，双方达成和解，保险公司同意以重疾条款赔付。
这种情况并非孤例。近年来，商业健康保险作为基本医保的补充，日益受到青睐。但理赔时，投保人常常面临医学诊断与保险条款的冲突。尤其在重疾险中，保险公司对“重大疾病”的定义往往比医学诊断更严格，导致不少纠纷。
买保险时流程简单、销售热情，理赔时却障碍重重。保险条款设置是否合理？当医学诊断与保险条款冲突时，应以谁为准？投保人的权益应该如何保障？关于商业健康险，这些疑问已经无法回避。
保险赔付标准与医学标准存在差异。黄丹处理过的超过1000个保险理赔纠纷中，近一半是由于医学诊断与保险条款不符所引起的。市面上的商业健康保险产品主要有重疾险和医疗险两大类。医疗险针对患者就医费用按比例支付；而重疾险则是一种给付型保险，即投保人确诊患有合同约定的重大疾病后，保险公司一次性给付一笔大额费用。
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