据调查,2024年5月1日至2025年6月30日,褐石培心幼儿园共有7名幼儿在天水市第二人民医院进行血铅检验发现异常。其中,5人血铅检验报告结果未修改,有2人报告结果分别由292.37μg/L修改为42.37μg/L、由440.14μg/L修改为103μg/L。
通报称,对同一幼儿从2024年11月初次检出血铅异常,后半年内又有5次检出血铅异常,没有警觉;对同一幼儿园连续7名幼儿先后检出血铅异常,没有进行系统性、关联性分析研判,没有向褐石培心幼儿园进行提醒,缺乏公共卫生安全意识。
调查认为,天水市第二人民医院及其检验科管理混乱,岗位职责落实不到位,实验室质量控制执行不到位,相关检验人员缺乏系统性培训,该复检的未复检且直接修改检验结果,严重违反职业操守及医疗机构管理相关规定。调查还发现,该院检验科此前也存在违规修改血铅检验数据的问题。
通报显示,7月2日至3日,褐石培心幼儿园血铅检测由甘肃省疾控中心承担,该中心检测人员在检测褐石培心幼儿园幼儿和教职员工共267份血液样本时,将检测样本振荡摇匀后静置时间过长(2小时40分钟),导致出现血浆和血细胞分层,取样时未混匀,仅取上层血浆进行检测,严重违反操作规程,导致检测结果与实际值出现巨大差异。
调查认为,甘肃省疾控中心对重大任务不重视,质控体系不完善,应急检测技术评估不充分,检测操作不规范;对生物样品检测方法在精密度、准确度等关键指标方面没有严格质量控制管理要求;对本次血铅样本检测在方法有效性、数据合理性、原始记录、质控措施、报告数据等方面未进行严格审核把关;开展血铅检测任务前,在人员能力经验、质控样品、新建检测方法等方面未对检测任务进行充分评估;未制定相应的质量控制措施,包括样品加标、平行测量、异常值复测等。
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2025-07-09 18:36:06甘肃通报幼儿血铅异常事件