上海首例医保基金追偿案宣判明确责任归属

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2025-03-26 10:08:54 百家号

上海首例医保基金追偿案宣判！出租车撞伤行人，肇事司机被认定承担事故全部责任。伤者住院治疗花费的医疗费中，4万余元由医保基金统筹支付，其余则由伤者自行支付。此后，出租车公司及保险公司向伤者赔付了其实际支出的医疗费。那么，由医保基金统筹支付的费用该由谁来承担？

3月25日下午，上海浦东新区人民法院开庭审理了浦东新区医疗保险事务中心与某出租车公司、某保险公司的追偿权纠纷案。法院当庭作出一审判决：案涉医疗费4万余元系受害人因交通事故支出的相关费用，原告要求两被告返还医保基金先行支付的医疗费合法有据，予以支持。关于两被告的责任承担，保险公司应在剩余保险责任限额内返还原告医保基金先行支付部分0.68万余元，余额3.8万余元由出租车公司返还原告。

这是《上海市医疗保障条例》实施后，上海法院判决的首例由医保中心作为原告提起的医保基金追偿案件。

2021年7月，某出租车公司员工汪某驾驶出租车与行人赵某发生碰撞，造成赵某受伤。因汪某违反礼让行人的规定，最终被认定承担事故全部责任。事发后，赵某住院治疗产生了近15万元的医疗费，其中4万余元由医保账户统筹支付，其余部分由赵某自行支付。

赵某随后将出租车公司和承保肇事车辆的保险公司告上法庭，法院判决保险公司赔偿赵某医疗费、残疾赔偿金、护理费等共计16万余元。出租车公司也预付了赵某5万元用于治疗，并在该案中进行了结算。双方均未提出上诉，出租车公司和保险公司自动履行了判决。

然而，医保基金垫付的4万余元该由谁来支付？根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，基本医疗保险基金先行支付后有权向第三人追偿。今年3月1日起施行的《上海市医疗保障条例》明确规定，基本医疗保险基金用于支付应当由第三人负担的医疗费用的，医疗保障经办机构有权依法追偿。因此，医保中心向浦东法院提起诉讼，请求判令出租车公司、保险公司返还医保基金先行垫付的4万余元。

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上海首例医保基金追偿案宣判 明确责任归属

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