50万保额重疾险幼儿身故只退1.38万 理赔争议引关注
一位母亲为孩子投保了50万元保额的重疾险。不久之后，孩子因暴发性心肌炎不幸身故。保险公司以“不符合严重心肌炎”理赔条款为由拒绝理赔，最初只退还1.38万元保费。经过律师介入，最终保险公司同意赔付。
事件起因是上海妈妈张女士在女儿满月后为其购买了一款重疾险，保额为50万，年保费4632元。今年2月，3岁的汤圆因流感诱发暴发性心肌炎，从确诊到去世仅3小时。张女士向保险公司申请理赔，但保险公司表示因不符合严重心肌炎理赔条款，无法按照重疾险合同进行理赔。
根据条款中对严重心肌炎的定义，需满足以下条件：心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级，或左室射血分数低于30%；持续不间断180天以上；以及永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。张女士的孩子不满足这些要求，只能退还3年保费1.38万元，而不是获得理赔金50万元。
对于未成年人身故案例，赔偿标准是“未满18岁身故，赔付已交保费或现金价值较大者”。《中华人民共和国保险法》第三十三条规定，父母为其未成年子女投保的人身保险不受某些限制，但因被保险人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。目前规定不满10周岁的不得超过20万元，已满10周岁但未满18周岁的不得超过50万元。因此，未成年人购买重疾险时，身故赔偿的限额多为“退还已缴保费”。
这一事件虽然只是个例，却暴露了保险行业在疾病定义、理赔标准等方面的矛盾。保险公司要考虑风险识别、赔付压力甚至不良因素，而客户寻求的是健康风险保障。如何从风险分担、公平与人文关怀等角度找到平衡成为关键问题。
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