山东一公司4人窒息死亡事故调查报告 违规作业致悲剧
近日，山东省政府官网公布了一项批复，针对菏泽定陶鑫怡新能源有限公司在2023年11月9日发生的窒息事故。当天17时19分左右，鑫怡公司的工作人员在进行供热管道阀门检查井的排气作业时不幸遭遇意外，导致4名员工丧生，经济损失估计约为717.9万元。
事故调查报告显示，运营部副部长刘永生指派员工张以顺和陈自烁前往指定地点执行管道维护任务。张以顺在开启排气阀后因管道内气体排放至井内而窒息昏迷，陈自烁尝试救援亦昏迷。随后，朱昌峰与董博在未经适当防护的情况下相继进入井内救援，同样窒息倒下，四人均未能生还。
直接原因归咎于施工违规，未遵循设计图纸擅自更改设施，并且作业前缺乏必要的通风检测及安全装备，导致有害气体积聚致人窒息。此外，救援措施不当加剧了伤亡情况。
间接原因则包括公司对有限空间作业管理不善，项目违法建设使用，应急管理缺陷，以及安全生产管理混乱。当地相关部门也被指出监管不力，多次检查未发现安全隐患。
调查组提议，鉴于直接责任人已故，不再追责；而包括运营部副部长在内的其他责任人，则建议依据法律追究其责任。同时，多名政府官员面临党纪政纪处分和组织处理。菏泽市及定陶区被要求深刻反省并提交书面检查，因其未能从先前类似事故中吸取教训，未能有效防止悲剧重演。
山东省政府认同调查组的分析、责任认定及处理建议，强调事故调查秉持了客观、公正原则。此次事故再次暴露出安全生产管理和监管方面的严重不足，凸显了深刻吸取教训、加强风险防范的重要性。
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