摔倒身亡保险拒赔称不算意外

漫画／高岳

□　本报记者　　徐　鹏

本报通讯员　王芳芳　王晓

李某在家中上厕所时不慎摔倒致死,事后李某家属依据保险合同约定,要求某保险公司给付意外身故保险金5万元,但遭到保险公司拒绝,称该事件不属于意外。近日,该案经法院两审后,保险公司被判给付原告保险金5万元。

庭审中,李某家属提交了山东省日照市“120”紧急救援指挥中心指挥调度信息反馈表,反馈表上记载:救治对象李某,初步诊断头外伤,途中转往医院死亡,并备注现场死亡未接入院。日照市东港区某街道某村村民委员会出具的证明显示:李某在家中上厕所时意外摔倒造成头部外伤死亡。

庭审中,原被告双方就李某死亡是否属于意外伤害,应否获得保险赔偿产生分歧。

原告方认为,李某因摔倒导致死亡,该事件的发生属于意外的、偶然的、不可预见的伤害,违背被保险人的主观意愿,且摔倒致头伤是导致李某死亡的直接原因,因此,符合意外伤害保险的赔偿条件。

保险公司则认为,头外伤只是一个意外事件,跟李某死亡没有关联性。李某家属在申请理赔时,应当向保险公司提供能够确认保险事故性质、原因等的相关证据和资料,但原告未能提供相应的证明材料,致保险事故的原因、性质难以确定,故保险公司不承担赔偿保险金的责任。

在对案件进行详细审理后,法院认为,李某与日照某保险公司签订的保险合同合法有效,李某作为被保险人享有保险合同约定的相关保险权益。李某在保险期间内发生保险事故,李某家属作为保险合同约定的受益人,在被保险人李某身故后有权向日照某保险公司主张保险金。

涉案保险条款对“意外伤害”的定义为:遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害……法院认为,保险公司虽辩解因保险事故发生后,原告方未及时通知被告,且未提交相应的证据证实保险事故发生的具体经过等,致使保险事故的原因、性质等难以确定,故被告不承担理赔责任,但根据“120”指挥调度信息反馈表和村委会出具的证明,证实李某在上厕所时摔倒,造成头外伤,且在送往医院途中死亡,应当认定原告提供的上述证据已达高度盖然性的证明标准,可以证实李某摔倒死亡属于突发、非本意和非疾病的外来伤害,因此,李某属于保险合同约定的“意外伤害”死亡。

据此,日照市东港区人民法院一审判令保险公司给付原告保险金5万元。该案宣判后,保险公司提起上诉,二审法院审理后驳回上诉,维持原判。