△美国注射流感疫苗的医疗保险账单

医疗保险业的壮大和政府的监管缺失，又滋生出许多新的食利行业，进一步拉高整体的医疗开支。最典型的例子是所谓的医药保险管理机构（Pharmacy benefit management, PBM）这是美国独有的行业。医保公司为了方便管理，将同药厂的谈判权和药品的管理权外包给第三方的PBM来处理，涉及哪些药品可以报销、药物治疗流程、报销药品的市价、药品保险理赔等服务内容，PBM甚至还可以否决医生开出的药方。PBM生财渠道也很多，他们从医保公司收取一笔服务费，从药厂拿回扣，还能以高于议定的药价的价格销售药品，从中赚取差价，而这些盈利渠道完全看不到政府监管的影子。这种不透明，也就催生出一个暴利行业。2017年，美国最大的PBM快捷药方（Express Scripts）收入超过一千亿美元，而世界最大的药厂辉瑞当年收入仅有520亿美元。《财富》杂志评出的收入排名前25名的美国公司中，有6家为PBM。可见，处于食物链最底层的病患，都在为PBM买单。不仅如此，由于PBM属于躺着赚钱的行业，其内部人员的素质参差不齐，因为PBM管理问题，导致病人无法及时拿到药物的情况时有发生，严重拉低了美国医疗的整体质量。

可以说，美国医疗体系的顽疾，普通病患经济负担的不堪，联邦及地方政府都难辞其咎。奥巴马时期颁布的《平价医疗法案》（Affordable Care Act, 又称奥巴马医保法）改革力度最大，但也带来了很多争议。此次总统选举，围绕“奥巴马医保法”的废立，两党候选人展开了极为激烈的辩论。

美国医疗体制市场化的悲哀

在经济不景气的当下美国，民众对税率的变化非常敏感。特朗普在2017年1月20日宣誓就职后，立刻签署行政令，要求通过各种途径阻止“奥巴马医保案”的继续实施。同一年，共和党控制的国会修改税法，将个人强制入保条款中的罚金数额降为零。保险公司闻风再度大幅提高了保费。除此之外，特朗普任上对“奥巴马医保法”动的刀子还有很多，例如给Medicaid的申请人设限等等。作为奥巴马时代副总统，拜登则将“奥巴马医保法”视作自己的政绩之一，所以他选择在维持现状的基础上，做一些无关全局的小调整。

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