近年来，我国商业健康险规模实现了高速增长，保费收入从2014年的1587.18亿元增至2024年的9774亿元，增长了5.2倍；赔付支出从571.16亿元增至4037.77亿元，增长了6.1倍。然而，在老龄化加速、基本医保基金持续承压的背景下，商业健康险发展始终伴随争议，被认为赔付总额低、与保费规模的增长节奏不匹配、未能充分发挥补充基本医保和分担医疗负担的作用。

有研究指出，2019年我国商业健康险的赔付率仅为33%，严重偏低。另一项研究发现，2022年我国138家保险公司的平均综合赔付率约为39.42%，保障水平仍有待提升。横向对比显示，2020年至2022年我国商业健康险平均赔付率仅为42%，即便2023年上升至48%，仍显著低于发达国家水平（70%~85%）。国家医疗保障局也认为我国商业健康险行业整体赔付水平亟待提升。

近几年我国商业健康险简单赔付率始终徘徊在40%左右的低位，这似乎印证了“高保费低赔付”的观点。究其根源，此类误判多源于未能区分商业健康险中不同险种的内在属性与经营逻辑，尤其是未能将不适用赔付率概念的重疾险与真正反映医疗费用补偿效果的医疗保险加以区分。本文旨在厘清健康险中各险种的结构与评估逻辑，明确提出重疾险不应被纳入赔付率分析体系，并聚焦医疗保险的赔付表现，结合综合成本率等多维指标，真实还原我国商业健康险的保障效能与盈利状况。

根据2019年原银保监会发布的《健康保险管理办法》，健康保险主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。2022年我国商业健康险保费收入达8652.94亿元，其中人身险公司贡献7072.84亿元，占比高达81.74%；同期赔付支出总计3599.53亿元，人身险公司承担2517.50亿元，占整体赔付规模的69.94%。疾病保险与医疗保险作为健康险主力险种，地位稳固。2022年，二者合计贡献超95%的保费规模，其中疾病保险占54.24%，医疗保险占42.15%。赔付结构则相反，疾病保险赔付仅占24.08%，医疗保险作为以费用补偿型为主的险种，赔付占比高达67.97%。

特别是以长期重疾险为代表的疾病保险与医疗保险在险种属性、赔付逻辑上存在本质区别。重疾险分为短期重疾险和长期重疾险，其中长期重疾险中绝大多数是终身重疾险。终身重疾险带有确定的死亡责任，投保人年轻时缴纳的保费进行长期积累，具有一定的储蓄功能。这种非风险事件的给付设计使产品具有现金价值，无法通过赔付率衡量。重疾险大多采用“确诊即付”的给付模式，核心功能在于收入补偿而非医疗费用覆盖。其产品责任主要包含疾病赔付和身故给付：疾病赔付仅与疾病发生率挂钩，触发条件是被保险人确诊合同约定的疾病，并非疾病导致的医疗费用支出；身故给付是按合同约定的死亡事件进行赔付，同样不涉及医疗费用补偿。同时，在统计口径上，虽然重疾险的理赔支出被简单归类为“医疗给付”，但实际上，理赔款的用途并不受限制，可用于康复护理、家庭开支、收入损失弥补等，不能直接反映商业健康保险分担医疗费用的作用。

重疾险作为长期险，其风险成本并非当期体现，需要计提大量未到期责任准备金以覆盖未来数十年的潜在理赔风险。若简单套用“当期赔款支出/当期保费收入”计算赔付率，相当于用未来几十年的风险保费匹配当期的少量理赔支出，必然导致赔付率被严重低估。行业对重疾险赔付的核心考核指标主要是AE值（实际发生率/定价发生率），与赔付率无关。该指标反映的是实际发生率与定价预期的偏离程度，是衡量业务可持续性的核心指标。

因此，当前分析商业健康险的真实赔付率，必须先剔除重疾险，聚焦适用赔付率概念的医疗保险（尤其是短期医疗险）。医疗保险主要遵循“实报实销”原则，即被保险人发生医疗费用后，保险公司在保险责任范围内按比例或全额补偿。这决定了医疗保险保障效能与实际医疗费用的规模结构呈现强关联性。2023年人身险公司医疗保险保费收入为2163.01亿元，赔付支出为1588.18亿元，整体简单赔付率从2022年的64.18%上升至2023年的73.42%，增长9.24个百分点。短期医疗险简单赔付率从2021年的72%持续攀升至2023年的82.2%，三年间累计提升了10.2个百分点。

长期医疗险跨期长，虽然2023年赔付率有所上升，达到50.79%，但显著低于短期医疗险。这可能是因为该险种的保险责任履行跨越多个会计年度，且未决赔款准备金的计提与变动对实际赔付支出的影响显著，仅用简单赔付率将难以完整、真实反映其赔付情况，需结合综合赔付率分析。税优健康险作为长期健康险的一种特殊形式，其赔付数据具有一定的参考价值。这些公司在2024年共有30款产品，保费收入约为9.18亿元，同比增长330.78%。从综合赔付率来看，与2023年万能险产品赔付率波动不同，2024年除太平人寿外，其余公司均稳定在80%这一较高水平。

个人短期健康险以分散的个人客户为保障对象，产品以百万医疗险、惠民保为主。2021年，原银保监会办公厅出台《关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》，要求保险公司每半年在公司官网披露一次个人短期健康保险业务整体综合赔付率指标。截至目前，共有79家人身险公司和62家财产险公司披露了2024年个人短期健康险综合赔付率数据，其中超半数险企的综合赔付率同比呈上升趋势。从2024年个人短期健康险数据来看，行业综合赔付率中位数约为40.30%。

团体健康险以企业、政府机构等集体客户为核心保障对象。2023年人身险公司该业务保费规模达到1280.66亿元，是商业健康险市场的重要支柱。从业务构成来看，其业务涵盖大病保险（政策性业务）与企业团体补充医疗保险（市场化业务）两大核心种类，二者虽属于短期健康险范畴，但受定位差异、经营逻辑不同的影响，赔付率长期高于个人短期健康险，行业整体陷入“高赔付支出、高经营亏损”的双重困境。2022—2023年团体健康险业务普遍超赔，其中2023年人身险公司赔付率估计值高达122%，财产险公司也超过100%。

剥离重疾险后，2023年医疗保险整体简单赔付率为73.42%。考虑综合赔付率后，长期医疗险赔付率位于55%~80%区间，处于较高水平；短期健康险内部虽有分化，但整体赔付压力显著，其中个人业务受头部险企体量拉动，实际综合赔付率达50%~70%，团体业务则普遍陷入亏损，赔付率位于100%~120%区间。上述数据表明，医疗保险的真实赔付水平并非如外界普遍认为的偏低，反而呈现“整体高赔付、部分领域亏损”的特征。

商业健康险“低赔付率”的认知偏差，不仅是对险种属性与赔付率概念适配性的误解，更暗含着对商业健康险两大核心问题的批判。一是质疑其作为基本医保的补充，未能充分发挥分担医疗费用的作用，对民众医疗负担的缓解力度不足。二是单纯通过计算简单赔付率，推测保险公司在健康险业务中攫取了高额利润，认为其背离了保障属性的初衷。保险公司的盈利状况从来不是单一赔付率所能决定的，其经营过程中产生的管理成本、销售成本等综合费用，同样是制约利润空间的关键变量。尤其是短期医疗险业务，重管理且投资收益相对较低，费用端的影响更是被进一步放大。因此，要客观评判商业健康险的经营状况与利润合理性，不能脱离费用维度孤立分析，应将费用率纳入完整分析框架，观测综合成本水平。

2021—2023年，中国人寿健康险综合费用率由27.6%下降至18.09%，下降了9.51个百分点，这主要得益于渠道调整、佣金压降及科技赋能降本等措施。虽然费用率有所下降，其综合成本率却逆向攀升，2023年达到101.15%，较2021年增加1.93个百分点。这主要是在费用率和综合赔付率的双重约束下，综合赔付率的刚性上涨导致综合成本率突破100%，利润空间被彻底侵蚀，仅能维持“保本微利”。

基于此，本文提出以下建议。构建分险种的赔付率评估体系，澄清认知误区。优化险种结构，强化医疗保险的核心保障作用。在当前经营格局与行业转型背景下，商业健康险发展的核心在于坚守保障属性，并将大力发展医疗保险作为战略重点，通过聚焦医疗保险的产品创新、人群突破与服务融合，切实提升对医疗费用的实际分担能力。突破当前医疗保险多局限于健康人群的边界，针对老年慢性病、失能护理等民生痛点，开发“保障+服务”一体化医疗险产品，填补细分领域保障空白。深化现有医疗险产品与服务的融合创新，将预防、检查、康复等场景嵌入产品，形成“服务促保障、保障带服务”的良性循环，提升医疗费用分担的精准性与全面性。降低保险公司运营管理成本，提升行业可持续经营能力。信息不对称与运营成本高企始终是掣肘保险行业盈利和可持续发展的瓶颈。需从数据赋能和科技降本双维度发力。国家层面出台政策，深化医疗、医保和商保数据共享机制，在严格保障数据安全和个人隐私的前提下，进一步完善数据共享维度，扩大共享范围，为保险公司精准定价、开发定制化产品提供支撑。监管部门同步出台配套文件，明确数据开放的范围、权责边界、对接技术模式、费用成本分摊标准等细节，推动医保信息共享和“医保+商保”一站式结算在全国范围内的实质性应用，减少数据核验成本与理赔流程耗时。保险公司通过AI核保、线上理赔、大数据风控等方式，简化业务流程，减少人工核验环节，将理赔成本下降部分转化为“保费折扣”“费率微调返还”“增加保障责任”等，让消费者共享降本红利。