商业健康险真实赔付情况如何医疗保险赔付率揭秘(2)

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2025-11-23 15:18:33 搜狐网

商业健康险真实赔付情况如何医疗保险赔付率揭秘

特别是以长期重疾险为代表的疾病保险与医疗保险在险种属性、赔付逻辑上存在本质区别。重疾险分为短期重疾险和长期重疾险，其中长期重疾险中绝大多数是终身重疾险。终身重疾险带有确定的死亡责任，投保人年轻时缴纳的保费进行长期积累，具有一定的储蓄功能。这种非风险事件的给付设计使产品具有现金价值，无法通过赔付率衡量。重疾险大多采用“确诊即付”的给付模式，核心功能在于收入补偿而非医疗费用覆盖。其产品责任主要包含疾病赔付和身故给付：疾病赔付仅与疾病发生率挂钩，触发条件是被保险人确诊合同约定的疾病，并非疾病导致的医疗费用支出；身故给付是按合同约定的死亡事件进行赔付，同样不涉及医疗费用补偿。同时，在统计口径上，虽然重疾险的理赔支出被简单归类为“医疗给付”，但实际上，理赔款的用途并不受限制，可用于康复护理、家庭开支、收入损失弥补等，不能直接反映商业健康保险分担医疗费用的作用。

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重疾险作为长期险，其风险成本并非当期体现，需要计提大量未到期责任准备金以覆盖未来数十年的潜在理赔风险。若简单套用“当期赔款支出/当期保费收入”计算赔付率，相当于用未来几十年的风险保费匹配当期的少量理赔支出，必然导致赔付率被严重低估。行业对重疾险赔付的核心考核指标主要是AE值（实际发生率/定价发生率），与赔付率无关。该指标反映的是实际发生率与定价预期的偏离程度，是衡量业务可持续性的核心指标。

商业健康险真实赔付情况如何医疗保险赔付率揭秘

因此，当前分析商业健康险的真实赔付率，必须先剔除重疾险，聚焦适用赔付率概念的医疗保险（尤其是短期医疗险）。医疗保险主要遵循“实报实销”原则，即被保险人发生医疗费用后，保险公司在保险责任范围内按比例或全额补偿。这决定了医疗保险保障效能与实际医疗费用的规模结构呈现强关联性。2023年人身险公司医疗保险保费收入为2163.01亿元，赔付支出为1588.18亿元，整体简单赔付率从2022年的64.18%上升至2023年的73.42%，增长9.24个百分点。短期医疗险简单赔付率从2021年的72%持续攀升至2023年的82.2%，三年间累计提升了10.2个百分点。

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