25年前，一份里程碑式报告揭示了全球医疗的系统性缺陷——仅在美国，每年至少有4.4万人因医疗伤害而死，而这些事故本可避免。时至今日，情况仍未好转。《英国医学杂志》（BMJ）近日刊发研究称，在美国马萨诸塞州10余家机构，不少手术患者会遭遇医疗不良事件，其中近一半属于重大伤害。而且，超80%的不良事件肯定“有办法避免”。

马萨诸塞州是美国乃至全球医疗资源最丰富的地区之一，州内有哈佛医学院等知名院校和医疗机构。因此，这一研究引起了不小的震动。BMJ同期刊发评论称，“我们必须要问，这么多年过去了，为什么患者安全状况依然没有改善？”

“哈佛医学实践报告”是全球首个探究医疗伤害根源、发生率的开创性实证研究。它分析了1984年美国纽约州51所医疗机构、共30195份病例，发现每100名住院患者中，就有3.7例医疗伤害。此后几年，哈佛团队在美国犹他州、科罗拉多州反复研究，最终确认相关事件发生率约为3%。“这是一场在医疗机构内盛行、名为医疗伤害的流行病。”中国台湾法学教授杨秀仪就此撰文称，全球普遍认可这一数据。

这篇BMJ研究文章正是这一报告的延续。北京大学人民医院腹膜后肿瘤专业（国家创伤医学中心腹部创伤组）主治医师肖萌萌表示，医疗不良事件或医疗伤害是指那些和医疗行为有关，本可以避免的意外身体伤害。某三甲医院外科医生陈丹补充说：“它得分情况，是病情复杂程度使然，还是术者本身的技术性问题，或是患者本身条件所致。中国人口基数大，相对而言，手术不良事件还是不少的，多表现为并发症。”

以关键词搜索文献，能看到我国有海量分析。例如，2020年6月，一名49岁女性到医院取骨折术后的内固定钢钉。一个月后，她发现有1枚钢钉滞留体内。医院自查称，这是可预防的不良事件。2017年，江苏省某人民医院报告两例医源性血管异物案例，其中之一是护士不小心切断留置针，导致软管断在患儿体内。今年6月，北京儿童医院从一名6岁孩子体内取出一截18毫米长、牙签粗细的留置针软管，它滞留孩子体内超过5年。

供职于北方某综合医院的王强还听说过科室给错药的事件。结果发现一串问题：住院医师处方时剂量错了，上级医师审核不足，药剂科没及时处理异常，医院信息系统药物最大剂量建档不全……这印证了那项里程碑式研究的结论：发生医疗不良事件后，追责医护个人的意义有限，因为问题更多在于整个医疗系统中。

2002年9月，国务院颁布施行《医疗事故处理条例》，明确规定不良事件上报制度。2011年的《医疗质量安全事件报告暂行规定》将特大医疗质量安全事件的上报时间限定在2小时内。根据国家卫健委2022年数据，在5483家医疗机构中，共上报不良事件1483212例，每百名出院人次主动报告不良事件1.98例。《全面提升医疗质量行动（2023-2025年）》提出，各医疗机构需进一步开展系统性改进工作。

BMJ刊发的研究中，研究人员以2018年马萨诸塞州11家医疗机构的电子病历为基准，抽取1009名18岁及以上手术患者信息。经过一群高年资护士历时1年的审查、筛检，有383名手术患者（38%）被认为至少经历一项不良事件。其中160项（16%）性质严重、危及生命安全。最常见的医疗伤害是外科手术相关问题（49%），其次是药物不良事件（27%）、医源性感染（12%）、跌倒或压疮等护理疏漏（11%），以及输血反应（0.5%）。研究总结医疗伤害的“三大高发场景”，依次是普通病房、手术室、重症监护室。老年患者、心血管手术、胸外科手术相关的医疗伤害最多。从责任划分看，主治医师犯错频次最高，然后是护士、住院医师和高级执业医师。

值得注意的是，8名资深临床专家花了4个多月时间，逐点研判、复盘、验证了这些数据。在能够确认原委的593项不良事件中，60%被认为“存在避免可能”，另有21%属于“肯定或大概率能避免”的医疗事件。

总体来说，BMJ报告的手术医疗伤害发生率高于“美国外科手术质量改善计划”指标。研究人员认为，这可能源于电子病历不断进步，提高不良事件的可追溯性，以及上报机制不断完善，更多事件被记录下来。非营利性组织“医疗改善研究所”倡导关注患者医疗安全。其主席兼首席执行官Kedar Mate点评称，考虑到如今可手术患者的病情更重、治疗更复杂，“美国总体不良事件发生率应与20年前持平。”美国医院协会质量和患者安全相关负责人则认为，BMJ所刊发的研究不准确。他告诉CNN，根据CDC最新统计，美国医疗相关感染率其实正在下降。不过研究者也曾声明，数据来源局限、不能代表全美水平。

作为患者代表，因医疗事故丧子的Helen Haskell受BMJ邀请撰写评论。她直言研究结果令人不安，“问题并未有效解决，患者医疗安全没有得到充分重视。”2000年11月6日，Haskell之子、15岁的Lewis Blackman因感染性休克离世。事后调查发现，Blackman遵医嘱服用的止痛药是罪魁祸首。它导致消化道穿孔，引发出血、感染。用药期间，父母们多次向医护求助，称孩子很痛苦，但无人响应。

今年7月，BMJ子刊Quality&Safety也关注到了医疗伤害。相关文章显示，1990年至2019年，全球医疗行为导致的患者伤害事件增长59%，从1100万例增至1800万例。老年人，尤其是65-69岁者是受医疗伤害影响最大的群体。可能的原因包括文化轻视、医护人手不足、未能利用现有技术实时检测和预防不良事件。

各国卫生主管部门的管理手段层出不穷。我国卫健委每年度发布医疗安全不良事件相关调查，积极鼓励各医疗机构建立上报机制。医疗机构也在改进。比如，由分管医疗院长牵头，建立、完善内部管理和报告系统，主张由追究个人责任转变为明确系统漏洞。西部某医院建立激励机制，表扬积极上报、整改的个人和科室，对于特定上报还有50元/件的单项奖励。这还能与奖金、职称聘任等直接挂钩。

肖萌萌所在医院严抓手术安全。“手术前，如果患者身上没有手术部位标识，外科大夫没有完成病人核对，麻醉医师绝不开始麻醉。手术结束，先核对纱布、器械，如果数量对不上，就不关闭体腔。这些都是硬指标。”肖萌萌坦言，有些医护可能会吐槽流程冗长、复杂。但大家也都理解，因为每一个规章、制度的背后，都是沉重的代价和教训。“东北某医院曾出现患者核对偏差，结果做错手术，给甲状腺病患者开了胸，给心脏病患者切了甲状腺。”

陈丹表示，要减少手术相关医疗伤害，有效的管理方法包括做好围手术期病情管理，比如术前详细检查、对病情进行定性，确定困难程度，改善术前的营养状态，寻找最合适的手术时间窗，不要盲目手术，并且也要做好术后出现相关不良事件的应对预案。医生需要经历“学习曲线”磨炼，从按部就班到“兵来将挡、水来土掩”，再到处变不惊，这需要一个过程。医生既要敬畏生命，也要在磨炼中精进自己，总结经验教训，争取把损失降到最低，实现患者利益最大化。