女子肺部磨玻璃结节癌变理赔遭拒，法院：保险公司应支付保险金既往症条款争议解决

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2024-11-20 17:42:56 新浪

张小姐被诊断出肺部有磨玻璃结节，之后她所在的公司为员工购买了团体重疾险。后来张小姐的磨玻璃结节癌变，但保险公司拒绝赔付。

女子肺部磨玻璃结节癌变理赔遭拒，法院：保险公司应支付保险金

2020年6月1日，张小姐因体检发现肺部阴影就医并住院检查。住院记录显示，她的右肺上叶前段及右肺下叶背段存在磨玻璃结节，但未进行手术治疗。从首次发现结节到2021年9月，张小姐遵医嘱先后四次复查，CT报告均显示结节无增大，医院建议年度复查。

2021年10月15日，张小姐入职某外资公司，并如实告知患有肺部磨玻璃结节的情况。应公司要求，她再次前往医院复诊，结果显示结节未增大，亦无其他异常。2021年至2023年，公司连续为员工购买了团体重疾险，张小姐为被保险人。保险合同中约定，因投保前已患疾病及其并发症导致的重大疾病责任，保险公司不予赔偿（简称“既往症条款”）。

2022年11月24日，张小姐再次就诊，CT报告显示右肺上叶亚实性结节，考虑肿瘤性病变可能。2023年2月28日，确诊为右肺上叶恶性肿瘤（微浸润腺癌），随后进行了手术治疗。术后，张小姐向保险公司申请理赔，但保险公司以本次所患重大疾病为投保前已患疾病引起为由拒赔。张小姐起诉至法院，请求判令保险公司支付保险金及资金占用损失、律师费。一审法院支持了支付保险金的诉请，驳回了其余诉请。二审中，双方围绕“既往症免赔条款是否属于格式条款及是否有效、磨玻璃结节是否属于该条款约定的既往症”展开辩论。

保险公司认为，投保人在签订合同时已经检查出肺部磨玻璃结节，根据保险合同约定的既往症免赔条款，有权拒赔。张小姐方则表示，在保险期间因患肺癌进行手术治疗，保险事故已经发生，保险公司应给付保险金。磨玻璃结节不等于疾病，她在投保前没有既往症。

最终，合议庭认定保险公司应支付张小姐保险金，当庭判决驳回上诉，维持原判。宣判后，主审法官与参加旁听的社区居民和街道司法所代表就案件涉及的法律问题进行了互动交流。法官指出，如实告知义务是以保险公司提出询问作为前提，对于影响保险公司风险评估的事项，投保人必须履行如实告知义务。如投保人未履行如实告知义务，则要综合判定保险公司能否拒赔。此外，保险公司需在订立合同时履行提示和明确说明义务，并在保险合同中定义“疾病”，还应承担举证责任。满足条件后，方可适用既往症条款。

上海市胸科医院肿瘤科主治医师沈盛萍介绍，肺部结节有80%～90%都是良性病变，单纯的影像学不能直接确定癌变。医生会根据结节的大小、形态、内部结构、增长速度等初步判断恶性概率。患者体检发现磨玻璃结节不应忽视，应根据医嘱定期随访。

(责任编辑：张佳鑫 0764)

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