今年以来,各级医保部门强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用,严厉打击各类欺诈骗保行为。2024年6月-7月,国家医保局会同山西省医保局,运用大数据模型,对山西省部分城市医保基金使用数据作了筛查,根据可疑线索指向,对忻州市保德县德馨医院、代县和平医院,朔州市应县东城医院、济民医院、夕阳红华康医院进行了专项检查,初步发现涉嫌欺诈骗保问题。
具体情况如下:
一、忻州市保德县德馨医院。经查发现,该院涉嫌存在伪造变造资料等欺诈骗保问题,以及过度诊疗、串换收费、重复收费、挂床住院、进销存不符等问题。比较典型的有:一是涉嫌伪造CT、X线摄影报告。该院无资质人员伪造放射科医师袁国新的签名出具CT、X线摄影报告,袁国新本人从未在该院工作,而是以每年3000元的价格收费“挂证”。二是涉嫌伪造超声报告。该院无远程超声诊断系统,在超声科医师王*娜未出诊期间,其他人员冒用王*娜医师签名出具报告。三是无资质人员开展诊疗服务并伪造医生签名。该院眼科主管护师高丰华长期按照固定模板下达医嘱、书写病历,并伪造医生郭*林、郭*光签名。
接到移交问题后,忻州市保德县医保部门中止该医院医保服务协议,决定追回医保基金197.03万元;对涉嫌骗保的问题已启动行政处罚程序。
保德县德馨医院
二、忻州市代县和平医院。经查发现,该院涉嫌存在本院职工虚假住院、伪造变造资料等欺诈骗保问题,以及挂床住院、过度诊疗等问题。比较典型的有:一是本院职工涉嫌虚假住院。该院37名员工在本院住院161次,平均每名员工住院近5次。其中,前台工作人员杨俊英(33岁)累计10次住院,多次住院病程记录时间和内容完全相同,治疗中现场采集的照片完全一致,该员工住院期间一直在岗工作,领取满勤奖。内科护士长边小艳(28岁)累计13次住院,住院病史前后矛盾,有的记载患有慢性浅表性胃炎、关节炎,有的记载无慢性病史。二是涉嫌伪造医学文书。该院在超声科医师李*华未出诊期间,由无资质人员伪造李*华签名并出具超声报告。该院检验报告签名均为县疾控中心医师陈*艳,但陈*艳从未在该院工作,实际是无资质人员冒名出具报告。三是涉嫌滥用抗生素过度诊疗。如部分患者病历显示体温正常、白细胞计数正常、胸片报告无急性炎症表现,但该院诊断为急性支气管炎,以头孢曲松、左氧氟沙星、克林霉素等高等级抗生素静脉注射为主要治疗方式。该院抗生素滥用现象严重,2023年以来,68%的住院患者接受了两种、三种高等级抗生素治疗,且多按最高或较高剂量联合给药。该院还存在给患者返还现金诱导住院等问题。
接到移交问题后,忻州市代县医保部门解除该医院医保服务协议,决定追回医保基金损失241.67万元;对涉嫌骗保的问题已启动行政处罚程序。
代县和平医院
三、朔州市应县东城医院。经查发现,该院涉嫌存在伪造变造资料等欺诈骗保问题,以及低标准入院、串换收费、挂床住院、进销存不符等问题。比较典型的有:一是涉嫌伪造医学文书。该院无资质人员池彩云,通过模板编写病历并伪造医师签名,病历内容相似度90%以上。二是涉嫌串换项目。该院将驼奶蛋白粉串换为西药申请医保结算。三是涉嫌挂床住院。该院存在每日住院患者人数超出开放床位数的情况。四是无资质人员提供服务。该院无检验资质的人员提供检验服务并出具报告,无执业药师资格的人员提供药学服务。
应县东城医院
今年,国家医保局强化大数据筛查手段在医保基金监管中的应用,严厉打击各类欺诈骗保行为。2024年5月11日-23日,国家飞行检查组对河南省郑州市、周口市部分定点医药机构进行检查
2024-06-23 13:58:38国家医保局:河南两家医院涉嫌欺诈骗保记者今天从国家医保局获悉,在今年的国家医保基金飞行检查中,辽宁两家医院涉嫌欺诈骗保,具体情况如下。
2024-06-29 09:20:17伪造检查报告在2024年国家医保飞行检查中,河南郑州、周口两家医疗机构涉嫌欺诈骗保,通过虚假住院,伪造检查报告,以骗保为目的进行项目串换等严重欺诈骗保行为。
2024-06-24 07:11:49骗保国家医保局今年加强了大数据技术在监管医保基金方面的作用,以严厉惩治各种欺诈骗保行为。在5月11日至23日期间,国家飞行检查组针对河南省郑州市和周口市的部分定点医院和药店进行了检查
2024-06-23 14:19:46河南两家医院涉欺诈骗保被查处医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,然而超量购药造成浪费或者倒卖药品以套取医保基金的案件屡有发生,严重威胁基金安全。
2024-06-29 20:17:09涉嫌欺诈骗保5月14日,国家医保局官方发布消息称,汾阳市医保基金专项排查整治领导小组近日通报了在2024年3月全市范围内开展的医保基金违法违规问题专项整治工作情况。
2024-05-15 18:04:23山西一医院涉骗保调查后续:已立案