国家医保局披露违法违规案例大数据精准查处异常行为

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2025-09-30 12:17:03 央视新闻

在大数据时代，任何违法违规行为都难以逃脱数据的监控。国家医保局通过全国统一的医保信息平台，精准查处了多起异常数据典型案例，持续凸显了医保数据对监管的重要作用。

某医院的一名医生开具烟酰胺的总金额远高于全国平均水平200余倍，这一异常引起了医保部门的关注。经过重点筛查和飞检组入驻检查，发现该院上传的部分住院费用数据中，开单医生处未填写真实姓名，而是被填充为“未知”。这导致多位“未知”医生汇总的烟酰胺开方量触发了异常报警，暴露出定点医疗机构数据填报不规范及数据校验机制缺失的问题。飞检组要求相关医院及当地医保部门整改，并依法处理其他违法违规使用医保基金问题。

日常数据监测还发现，某医院为73岁老人开展“无痛取卵”，另一医院则为86岁老人进行“试管内受精”。医保部门立即派出人员现场核实，发现73岁老人实际是进行“无痛胃肠镜”，而86岁老人的诊断应为“肾功能衰竭”。这两起误报均因医生在填写诊断时输入错误或选择不当所致。检查人员要求医院完善数据校验机制，确保上传准确数据，避免浪费监管资源。

数据分析显示，某医生在一分钟内为不同病人开具多份司美格鲁肽处方。飞检组进驻后，查实该医生与医药代表合谋，冒用参保人身份开具虚假处方，购买大量司美格鲁肽注射液。医院对该医生进行了暂停延聘程序、待岗培训和扣罚绩效等措施，涉嫌违法问题已移交相关部门进一步查处。

医保基金监管数据分析还发现，某医院百余名男性患者出现宫腔镜使用费项目结算记录，触发性别与诊疗项目的逻辑矛盾预警。经核查，问题源于编码对应错误，医院误将“输尿管镜”的本地编码与“宫腔镜”混淆，导致生成了异常记录。尽管患者实际接受的是输尿管镜治疗且收费符合标准，但代码错误仍需整改。医保基金飞检组确认医保基金未受损失，要求医院立即纠正技术问题，并在当地组织相关培训，推动精准贯标。

这些案例表明，部分定点医药机构在数据质量管理上存在短板。数据质量稍有偏差，便会自动触发医保警讯，引发现场飞检，增加监管和管理成本。因此，定点医药机构作为数据质量的第一责任人，应强化数据上传前的审核和日常动态校核，及时处理问题。各级医保部门需完善智能监控与交叉校验机制，构建闭环管理体系，共同守护群众的“看病钱”和“救命钱”。

(责任编辑：zhangxiaohua)

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