专家预测今年医保谈判价降幅更大双目录重塑支付格局

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2025-07-08 16:00:30 医药经济报

专家预测今年医保谈判价降幅更大双目录重塑支付格局！7月1日，国家医保局公开征求《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》等相关文件意见，截止日期为7月7日。本次调整除了首次制定第一版商业健康保险创新药品目录外，还修订完善了《谈判药品续约规则》，引起业界热议。

整体来看，本次调整方案与往年相比变化不大。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林指出，今年医保目录调整首次统一采取网上申报，涵盖申报材料与谈判材料，但工作方案基本上延续此前规则，包括续约规则也大同小异。此次调整的最大亮点是引入商保创新药目录，并允许与基本医保药品目录并行申报。两个目录的审评、测算等专家体系彼此独立，分别运作。

与基本医保药品目录通过谈判确定价格不同，商保创新药目录通过协商确定结算价。针对两份药品目录如何取舍的问题，赖诗卿提醒，符合申报条件的产品，医药企业可同时申报两个目录，也可以只报其中一个目录。企业需要在短期市场收益（商保定价高且保密）与基本医保以量换价的市场快速覆盖之间权衡，做出策略选择。

创新程度高、药品费用也高的“双高”药品，或者患者群体较小、价格暂时无法降到医保支付意愿的药品，可以优先申报商保创新药目录；价格高昂只能在居民医保门诊使用的药品也比较适合申报商保创新目录。考虑商业保险支付水平和居民的负担能力，患者基数大、能够降到基本医保谈判门槛的高值创新药和临床替代需求强、成熟靶点药物更适合通过医保谈判放量。

可以预见，商保将发挥越来越重要的作用。国家医保局组织制定商保创新药目录，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，将形成创新多元支付体系，更好地联动各利益相关方，激发创新活力，推动商业健康保险成为医药创新发展的新动能和战略性购买的新支点，促进多层次医疗保障体系完善发展和治理。

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