中国已初步建立覆盖全民的医疗保障体系，但仍需进一步精细化设计。党的十八大以来，医疗保障制度改革持续推进，有效缓解了群众看病难、看病贵的问题。然而，在整体制度框架、筹资机制、保障水平、健康促进、“三医”协同改革以及多层次医疗保障体系建设等方面仍存在一些问题和挑战。

中国基本医疗保险覆盖人口已达95%以上。截至2023年底，基本医疗保险参保人数达13.34亿人，其中城镇职工医保人数为3.71亿人，城乡居民医保人数9.63亿人。中国已建成全世界最大、覆盖全民的基本医疗保障网。城镇职工医保主要采取工资按比例提取的方式进行筹资，单位一般缴纳工资比例为6%-8%，个人缴纳工资总额的2%左右。2022年，城镇职工医保基金收入达20793.3亿元，人均筹资达5694元。城乡居民医保则主要采取定额筹资方式，中央设定最低政府补助和个人缴费标准，各地区可以根据实际情况适当调整。2022年，城乡居民医保收入10128.90亿元，人均筹资达960元，比2012年增长2.07倍。

居民获得的保障也在不断提高。2022年，城镇职工医保和城乡居民医保住院费用政策范围内基金支付比例分别为84.2%和68.3%，实际报销比例分别为69.9%和55.9%。门诊服务保障力度不断增强，城镇职工医保和城乡居民医保普遍开展门诊慢性病和特殊疾病保障，纳入疾病的数量和保障水平逐年提高。2021年，职工医保将参保人普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，报销比例超50%。截至2023年，中国医保药品目录内包含药品达3088种，包含74种肿瘤靶向药、80余种罕见病用药。不少新药、好药和救命药以及无痛手术、微创手术等高端诊疗技术在过去五年纳入医保报销范围。

支付方式改革取得积极进展。2023年，全国有超九成统筹地区开展了按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费。支付方式改革在保障医保基金安全、倒逼医院提升管理水平以及降低群众看病负担等方面的效果逐步显现。国家组织集采333种药品平均降价超50%，集采心脏支架、人工关节等八种高值医用耗材平均降价超80%；连同地方联盟采购，累计减负约5000亿元。在大幅降低药品耗材价格的同时，适当调整手术、护理等体现技术劳务价值和能力的医疗服务项目价格，支持完善医务人员薪酬补偿机制。

中国已初步建立起多层次医疗保障体系。基本医疗保险为全体国民提供基本医疗保障，大病保险和医疗救助则针对重病患者和特殊困难群众进行托底保障。商业健康保险市场快速发展，保费收入从2012年的863亿元增长至2022年的8693亿元，年均复合增长率达到26%。据中国保险行业协会数据，商业健康险目前覆盖人群约7.5亿人，特别是惠民保作为普惠性质的商业健康险，近年来快速覆盖全国百余个城市，成为中国多层次健康保障体系中的重要组成部分。

尽管取得显著进展，但基本医保制度分割和碎片化造成群体和地区不平衡问题较为突出。城镇职工医保和城乡居民医保制度在筹资机制、筹资水平和保障水平等方面存在较大差异，城镇职工医保的保障水平明显高于城乡居民。各地医保筹资水平和保障水平也存在明显差异。以城乡居民医保为例，2022年北京、上海人均筹资分别为2785元和2735元，而吉林和广西两地的同期人均筹资分别只有616元和859元。医保制度碎片化影响流动人口与新业态从业人员的参保率。

基本医保筹资机制有待进一步完善。部分地区医保基金收支平衡压力较大，不少统筹区的基金结存早已越过“满足六个至九个月支付需求”的红线。居民医保个人缴费采取等额缴费制导致公平性问题，低收入组居民的医保缴费负担是高收入组的10倍以上。随着人口老龄化，退休职工不缴费所带来的医保基金压力问题逐步凸显。

保障水平仍有较大提升空间。考虑起付线、封顶线、目录外费用等因素，中国城镇职工医保和城乡居民医保的实际报销率只有70%和50%左右。大病保险和医疗救助兜底能力有限，无法解决人民群众重大疾病医疗的后顾之忧。2022年，中国个人现金卫生支出占卫生总费用的比重为27.0%，与世界卫生组织倡导的15%目标及经合组织国家平均水平仍有较大差距。中国的医疗保险管理部门往往设定医疗保险基金的支付上限，灾难性医疗支出发生率较高。

基本医疗保险的健康促进作用有待提高。根据《中华人民共和国社会保险法》，基本医疗保险的支付范围主要在医疗，导致资金无法购买预防性服务，也无法与公共卫生经费、重大疾病防治经费进行有效的资金整合与对接。医疗保险资金购买一定程度的预防服务、公共卫生服务和健康管理服务是国际通行做法，能够更好地促进人群健康，也能降低医疗保险的长期支出。

多层次医疗保障体系发展不充分。尽管商业健康险发展迅速，但其在中国医疗总费用支出中的占比仍然非常有限。商业健康险产品供需错配，基本医保与商保的保障人群存在大量重叠，抑制了参保人购买商业健康保险的欲望。慈善医疗并未受到应有重视，缺少具体的促进慈善医疗发展的政策，亦缺乏必要的监管，一些不良慈善医疗募捐案例的曝光使公众对慈善医疗的信任受损。

针对这些问题，建议进一步整合医保制度，探索将职工与居民分设的医保制度合并为一个制度，让全体人民在统一的医保制度安排下享受公平的医保待遇。提高医保资金统筹层次，做实医保基金市级统筹，并在部分地区探索建立省级统筹机制。做好各类医保制度的衔接工作，重点做好医疗救助与基本医疗保险和大病保险的衔接机制。

多措并举，完善筹资机制。建立健康税政策，拓展医保资金来源。如进一步提高烟草税和酒税税率，开征含糖饮料税，以此作为健康税，用于政府医保基金补助和其他政府卫生投入。改革目前居民医保缴费等额缴费机制，变成以综合收入和资产为基数进行缴费，或者按照收入、财产、年龄、性别、生活水平等进行综合评估，确定居民的缴费点数，体现筹资机制的公平性。

优化医保目录和待遇设计，提高保障水平。通过在医保目录内纳入更多预防和保健服务，设置不同的报销比例，促进基层医疗服务利用和疾病的预防、早期诊断和治疗，控制医疗费用的增长，并改善人民群众的健康状况。探索建立个人自付费用封顶机制，根据个人收入情况，建立不同的个人自付费用封顶线。当个人支付医疗费用超过封顶线后，由第三方“全额买单”，从而降低灾难性医疗支出和因病致贫发生率。进一步提升循证决策意识，将卫生技术评估更好用于医保准入和目录调整。在准入、定价和报销准入、合理应用及淘汰等管理环节引入卫生技术评估证据，支持高质量决策，实现以价值医疗为导向的政策制定过程。建立医疗服务项目和药品成本效益分析的国家数据库，为医保目录修改和评估提供关键信息。

深化支付方式和医疗服务价格改革。引入按质量支付作为附加支付方式，DRG、DIP等医保支付方式混合使用，以激励医疗服务质量提高。试点按人头支付，结余留用，以促进慢性病的持续管理。选择一些重点疾病，如糖尿病或高血压进行试点。扩大医疗服务价格改革，对医疗服务进行全成本核算，在保证基金可持续的前提下，进一步提高能够体现医务人员劳动价值的医疗服务价格，推动公立医院运行机制和医务人员薪酬体制改革。

进一步发展商业健康保险。明确功能定位和需求，商业健康保险发展应以中高收入阶层为目标群体，围绕基本医保外的药物、服务和自付费用开发各种有吸引力的产品，激发中高收入群体购买积极性。推动信息共享，在确保医保数据信息安全的前提下，推进医保个人信息授权查询和使用试点，提升商保产品质量和经办效率。完善监管和市场秩序，建立健全商业健康保险市场的监管体系，规范市场行为，促进理赔政策和条款透明化，简化理赔程序，缩短理赔周期，保护消费者权益。