被保险人肺癌理赔遭拒法院判了肺部结节非首次发病

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2024-12-09 11:41:30 光明网

李某投保了重疾险后被确诊为肺部恶性肿瘤，但在向保险公司申请理赔时遭到拒绝。保险公司认为，李某在投保前已被查出有肺部结节，可以视为“首次发病”，不符合保险条款约定的出险情形。李某因此将保险公司诉至法院，要求赔付。

南京市建邺区人民法院审理此案后判决，诊断出“肺部结节”不能视为“首次发病”，一审法院判决某保险公司向李某支付理赔款。保险公司不服判决，提起上诉，但二审法院最终驳回上诉，维持原判。

2020年4月，李某向某保险公司投保重大疾病保险。保险条款规定，若被保险人因意外伤害事故或等待期后首次发病并经指定医院确诊初次患符合合同重大疾病定义的疾病，则按基本保险金额给付首次重大疾病保险金，并豁免后续各期保险费。保险条款中对“发病”的注释是：“出现疾病的前兆和异常的身体状况，该疾病的前兆或异常的身体状况足以引起注意并寻求检查、诊断、治疗或护理。”

李某按时支付了保费。2023年9月，李某因“肺部阴影”入院，后被诊断为“右肺下叶恶性肿瘤”。李某申请理赔，但保险公司以他在2019年和2020年多次被查出“右肺结节”为由拒绝理赔。保险公司认为这些结节已提示肿瘤可能性，且李某定期复查，显然知晓患病风险，故其投保前的肺部结节应视为“首次发病”。

法院审理认为，保险条款中对“发病”的定义不明确，需结合具体病情分析。李某投保前虽有肺部结节，但医学上肺部结节原因众多，并不一定确诊为恶性肿瘤。早期的肺部结节经过多次复查均未发现肺癌，客观上在入院治疗前也是作为良性结节处理，直到手术后才发现肺癌病征。

由于案涉合同采用格式条款，对合同条款存在两种以上解释时，法院应作出有利于被保险人的解释。因此，“首次发病”应理解为首次出现“符合本合同重大疾病定义的疾病”，而诊断出“肺部结节”不应视为“首次发病”。

主审法官表示，根据《保险法》第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。在本案中，保险公司对“发病”的解释进行了不当扩大，违背了投保人的初衷，法院根据保险法规定的解释方法予以认定，有助于保护金融消费者的合法权益。

(责任编辑：张小花 TT1000)

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