湖南医保住院总费用增速放缓 DRG/DIP改革显成效

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2024-11-16 09:20:44 湖南日报

湖南省职工医保住院次均费用近10年首次下降，降至9167元/人次，减少了966元/人次，比2022年下降了9.53%；居民医保住院次均费用为6226元/人次，比上年下降506元/人次，下降了7.52%。居民住院总费用仅增加29.82亿元，增幅4.09%，住院总费用增速总体可控。

自2021年12月30日以来，湖南省全面推行DRG/DIP改革，取得了明显成效。2023年11月15日，省医疗保障局以年终清算后的相关数据和事实为例，通报了该项工作的新进展。

住院费用一直是医药费用的大头。随着医疗水平的提升和新药新技术的应用，住院次均费用和住院总费用持续快速增长，给群众带来了住院越来越贵、看病越来越难的问题。以湖南为例，2017年，湖南省职工和居民住院总费用分别为193.57亿元和458.32亿元，到2022年已达到272.74亿元和728.65亿元，增幅分别达到41%和59%。每年远超10个百分点的医药费用增速，明显超过居民可支配收入的增长速度，也超过了GDP增长的速度，给医保基金和群众支出带来沉重负担。

在此背景下，DRG和DIP付费应运而生。这是国家医保局确定的两种针对住院行为进行医保支付的具体模式。DRG付费即按疾病诊断相关分组付费，根据疾病诊断、治疗方式和病人个体特征等情况形成不同的诊断相关组，每个组确定统一付费标准；DIP付费即按病种分值付费，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值，形成支付标准。

在推行DRG/DIP支付方式改革前，传统的支付方式主要为按项目付费，即根据诊疗过程中用到的所有药品、医疗服务项目、医用耗材等逐项累加后由医保和患者按比例支付。这种支付方式可能导致过度医疗行为。相比之下，DRG/DIP付费是一种更科学、更精细的医保支付模式，通过为疾病治疗科学确定一个平均支付标准，结余费用成为医院收益，超额费用由医院自负，使医疗机构的药品、耗材、检查和检验由过去的医院收益转变为治疗成本，倒逼医疗机构提升效率、减少浪费、降低成本、提高服务质量，促进医、保、患三方在降费提质上相向而行、实现共赢。

DRG/DIP付费方式可以进一步实现用有限的医保基金为参保人购买更高质量的服务，确保每一笔医保基金都用在刀刃上，同时减少患者不必要的医疗支出。为了造福广大参保群众，湖南在2019年开始行动，申报湘潭市为国家DRG试点城市，确定郴州市为省级DRG试点城市；2020年，申报常德、益阳、邵阳为全国DIP试点城市，拉开DRG/DIP改革序幕。2021年底，出台湖南省DRG/DIP改革三年行动计划，在全省范围内全面推进改革工作。

2023年是全省普遍推行DRG/DIP改革的第一年。在医疗需求快速释放、医疗服务量和住院人次显著增长的情况下，DRG/DIP付费通过区域总额控制办法和促进医疗机构降本增效的手段，较好地发挥了控制医疗费用增速、降低社会医药费用负担的重要作用。清算数据显示，全省职工医保住院次均费用近10年首次下降，为9167元/人次，减少966元/人次，比2022年下降9.53%；居民医保住院次均费用6226元/人次，比上年下降506元/人次，下降7.52%。与此相对应，在职工和居民住院人次较上年分别增长19.8%和12.6%的背景下，全省职工医保住院总费用仅增长22.48亿元，增幅8.24%；居民住院总费用仅增加29.82亿元，增幅4.09%，住院总费用增速总体可控。

社会对于医药费用的可承受力有一定限度，卫生总费用占GDP的比重也理应控制在一定程度。DRG/DIP改革在努力控制住院费用增速，为医保基金的安全平稳运行和群众看病就医的高效适宜提供更好保障。

(责任编辑：张蕾)

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