原标题：深圳市“10·27”过山车碰撞事故调查报告公布

近日，深圳市人民政府事故调查组公布调查报告，认定深圳欢乐谷“10•27”过山车碰撞事故是一起因企业安全主体责任落实不到位、事故设备维护不善等原因造成的一般特种设备责任事故。

事故调查组对12名责任人员和相关责任单位提出了处理建议，其中3人建议移送司法机关处理。

2023年10月27日，深圳市南山区沙河街道欢乐谷景区内大型游乐设施“雪域雄鹰”弹射过山车发生碰撞事故，造成28人入院就诊，其中3人重伤、7人轻伤、11人轻微伤、7人未达轻微伤，直接经济损失397.50万元。

事故发生后，广东省委省政府、国家市场监管总局、深圳市委市政府主要领导高度重视，要求做好伤者救治，查明原因，举一反三，全面梳理排查隐患，确保旅游设施安全，确保人民生命安全。

深圳市迅速成立深圳欢乐谷“10•27”设备碰撞事故调查组，对该起事故展开调查。

事故调查组由市司法局、市公安局、市文化广电旅游体育局、市应急管理局、市市场监管局、市总工会、南山区人民政府、市城市公共安全技术研究院、市质量安全检验检测研究院等12个部门和单位组成，同时邀请5名国内大型游乐设施行业专家组成专家组参与事故技术调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅资料、人员问询、调查取证、检测鉴定、模拟试验和专家论证等工作，查明了事故经过、发生原因、人员伤情和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，以及事故防范和整改措施建议。

调查报告显示：

过山车碰撞事发时，事故设备发射区的1#涡流制动板后螺栓已疲劳断裂，导致涡流制动板在抬升时产生较大横向偏移，与前进的1号车永磁体发生刮碰又进一步增大了偏移量。

因1号车未能越过轨道最高点，在重力作用下倒溜，车体底部永磁体与1#涡流制动板发生碰撞，并陆续与其它涡流制动板刮碰，造成车体永磁体完全损毁，制动功能失效，1号车继续回退，与后方站台上的2号车发生碰撞，导致事故发生。

事故调查组综合分析认定，深圳华侨城欢乐谷旅游公司（下称“深圳欢乐谷”）作为事故设备的运营使用单位，存在安全生产意识淡薄、主体责任落实不到位、隐患问题失察失管，放任设备“带病”运行、维修人员技能不足等问题；

深圳市润昌游乐文化集团有限公司（下称“润昌公司”）作为事故设备的维护保养和修理工程统筹单位，存在出具严重失实自检报告、刻意隐瞒事实真相、维护保养责任落实不到位等问题。

其他涉及本次事故的责任单位还有中国特种设备检测研究院（下称“中国特检院”）、大连锅炉压力容器检验检测研究院有限公司（下称“大连锅检院”）、欢乐谷文化旅游发展有限公司（下称“欢乐谷文旅公司”）等。

事故调查组对12名责任人员和相关责任单位提出了处理建议。

其中，移送司法机关处理人员3人，分别为深圳欢乐谷副总经理罗某某、设备部维修室经理刘某某，润昌公司项目技术负责人周某某；

给予行政处罚人员5人，分别为深圳欢乐谷总经理岳某、设备部总监单某某、设备部技术室经理戴某某，润昌公司法定代表人彭某某、项目现场负责人杨某；

对中国特检院、大连锅检院、欢乐谷文旅公司的4名责任人员由所在单位给予内部处理；

对深圳欢乐谷、润昌公司等2家单位给予行政处罚；责成深圳市市场监督管理局南山监管局、深圳市南山区文化广电旅游体育局、深圳市南山区沙河街道办事处、深圳欢乐谷向其上级部门、单位做出书面检查，相关监管部门、上级单位对深圳市市场监督管理局南山监管局、深圳市南山区文化广电旅游体育局、中国特检院、大连锅检院、欢乐谷文旅公司进行约谈。

对在事故调查过程中发现的地方政府、有关部门及公职人员履职存在的问题，事故调查组已移交纪检监察部门按规定处理。

事故调查组认为，深圳欢乐谷“10•27”过山车碰撞事故暴露出相关生产经营单位主体责任落实不到位、安全管理不善、风险防控不力、事故信息上报不准确，相关政府部门隐患排查治理不严不实、信息发布不及时等问题。

针对上述问题，事故调查组提出了五个方面的事故防范和整改措施建议：一是要强化企业责任落实，提升设备本质安全；二是要深刻吸取事故教训，严格履行监管职责；三要深入开展专项整治，彻底治理风险隐患；四要强化应急统筹协同，提升应急处置能力；五要广泛开展宣传教育，增强安全防范意识。

涉事景区此前曾发生致伤碰撞事故

公开资料显示，深圳欢乐谷1998年开业，是华侨城集团的大型主题乐园，首批国家5A级旅游景区。

据了解，“雪域雄鹰”项目作为深圳欢乐谷的王牌项目，是华侨城花2亿打造的亚洲至高、至长弹射式过山车，2秒钟就能达到135km/h的超高速。

截至目前，该项目已运营11年。

涉事过山车。深圳欢乐谷

此前，深圳欢乐谷也发生过过山车相撞事故。2018年11月，深圳欢乐谷“欢乐干线”架空单轨车发生追尾导致2名乘客受伤。此后经深圳市市场和质量监督管理委员会调查发现，事故发生时，“欢乐干线”距离其使用年限到期仅有一周时间。

另据九派新闻注意到，有网友在社交平台发文称该事故发生的前一天曾前往“雪域雄鹰”项目游玩，但出现了弹射失败的情况。其称工作人员维修了几个小时后，过山车又开放了。

近年国内已发生多起过山车事故

记者注意到，在深圳欢乐谷此次事故之前，国内曾发生过多起过山车事故。

据此前河北新闻网报道，2012年5月1日13时40分，“好时光欢乐城”的过山车满载着乘客，正在“翻山越岭”。突然，过山车穿过一个360度的圆弧轨道时，发出“轰隆轰隆”的声音，正当它准备在轨道上继续攀爬时，车头和车身连接处断开。工作人员随即架起安全梯展开救援，车上16名游客惊叫之后顺利下车，幸无人员受伤。该游乐园的负责人称该过山车在4月24日刚刚被检修过，车头和车体连接处的钢丝扣可能是由于负重较大发生了断裂。

“好时光欢乐城”过山车发生事故。

2016年5月29日下午三点，绵阳市龙门镇绵阳科技欢乐世界游乐园中型四环过山车出现故障。15名游客安全疏散、无人员伤亡。据绵阳日报报道，科技欢乐世界运营副经理王涛介绍，此次“悬挂过山车”事件是当时因电压不足所致，按照平时的应急演练，应该是二十分钟内就能妥善处置，但是，由于部分应急设备到位不及时，耽误了时间，所以导致游客滞留时间较长。

华侨城“太空迷航”项目曾致6人死亡

在众多披露的过山车事故中，深圳东部华侨城大侠谷“太空迷航”娱乐项目事故最为惨烈。

据报道，2010年6月29日16时45分，深圳东部华侨城大侠谷“太空迷航”娱乐项目发生安全事故，造成6人死亡，10人受伤，其中重伤5人，其余人员安全疏散。

据法制日报此前报道，有香港工程师在事故发生后对事故原因作出了自己的分析，该工程师曾经参与法国迪士尼设计。该工程师分析，“太空迷航”属于过山车的一种，因此在设施顶部的路轨和飞行舱之间应该有一个不易拆开的U形锁扣紧，但他此前前往游玩时发现，“太空迷航”的U形锁厚度不足半寸，即只有约三公分厚，在高速之下很容易脱落。

“太空迷航”项目外景。

深圳华侨城股份有限公司董事、总裁刘平春在接受专访时表示，经过专家组的长期调查、研究和实验，基本可以确定引发深圳华侨城“太空迷航”重大安全事故的原因是因为“太空迷航”设备存在严重的设计缺陷，不是人为的过错。

后经法院审理查明，2010年6月29日，深圳东部华侨城有限公司大侠谷景区“太空迷航”项目在运行过程中，设备中三自由度运动平台的中导柱内M16螺丝疲劳断裂，导致座舱倾覆掉落。事故共造成6人死亡、10人受伤。

另据新华网报道，深圳盐田区法院2012年4月19日对涉及东部华侨城“太空迷航”项目重大责任事故刑事案进行一审宣判，8名被告人犯重大责任事故罪，分别被判处一年零六个月至五年有期徒刑。

“太空迷航”项目暂停。

而在更早之前也发生过一起有人员伤亡的过山车事故。

据中国政府网2007年7月8日消息，7月3日，国家质检总局通报了合肥6·30世纪滑车大型游乐设施事故，并要求各地质检部门进一步加强对大型游乐设施的安全管理，绝不允许设备带病运行。

当年6月30日11时45分左右，安徽省合肥市逍遥津游乐园有限公司使用的一台世纪滑车在提升过程中突然出现倒滑，造成5号车厢和6号车厢车轮脱轨，6号车厢侧翻变形，将坐在最后一节车厢内的一名中学生挤压碰撞致伤，经抢救无效死亡，同车厢内另一学生受轻伤。

经过有关方面专家的反复分析确认，此次事故的主要原因是，合肥市逍遥津游乐园有限公司在设备维护中将2号车厢与6号车厢调换，空载试运行中多次出现异常响声，在未能找出原因和消除异常的情况下，盲目投入载人运行，导致在运行提升过程中出现故障，急停后车厢下滑，致使滑车逆向快速下滑脱轨。此外，该公司未配备持证人员进行操作，也是造成此次事故的原因。

是否停运检修考验管理者认知

记者浏览公开报道看到，在涉及过山车安全事故的报道中，欢乐谷被多次提及。

据报道，网上有游客反映，2月15日，上海欢乐谷的过山车“绝顶雄风”出现设施故障，游客被滞留空中十分钟，最终由工作人员带领从楼梯上撤离。据了解，“绝顶雄风”属于无底板垂直跌落式过山车，垂直落差达60米，刺激程度上超过欢乐谷的“谷木游龙”木质过山车。而据游客反映，这已不是“绝顶雄风”今年第一次出故障。今年1月28日，“绝顶雄风”也曾出现过一次故障，当时是在俯冲拐点停住了，游客中途被困，后在工作人员帮助下，才从维修楼梯上被疏散下来。

上海欢乐谷过山车“绝顶雄风”又卡壳了。

同样的设备，一个月之内出现两次“卡壳”，原因是什么？对此，上海欢乐谷2月16日回应称，园方和技术部门沟通得知，这次“卡壳”是因为过山车传感器报警导致保护性停车。

另据报道，2016年3月19日下午，多名网友爆料称，北京欢乐谷过山车设施“水晶神翼”疑似出现故障，在运行途中突然停住，导致过山车上的26名乘客以“头朝下”的姿势悬停在半空中十多分钟，并造成多人身体不适。园区负责人告诉记者，由于运行时有小鸟触发了轨道上的感应装置，才导致“急停”，并承诺将退还部分乘客的园区门票费用，支付乘客检查身体的费用。一位张姓负责人称，轨道上设有多处感应装置，当时有一只小鸟站在轨道的一处感应装置上，从而导致“急停”。

北京欢乐谷过山车“急停”游客被困半空。

而据2021年4月12日大象新闻报道，4月10日晚7点35分许，北京欢乐谷海洋馆内一高空游乐设施“飞鲨战队”发生故障。据现场视频显示，事故发生后多名儿童被倒挂在高空足足1分钟，孩子在上面大哭。游乐场员工紧急维修设备，悬停大约1分钟后恢复正常。4月12日，北京欢乐谷发布声明称，经查，原因为编码器误报警。

在深圳欢乐谷景区过山车“雪域雄鹰”项目发生车辆碰撞事故后采访了曾从事主题乐园等文旅项目策划，规划设计、建设与运营管理工作，担任过南昌万达主题乐园、秦皇岛乐岛海洋王国等知名主题乐园运营高管的韩志易，其表示，从运营角度来说，如果设备质量过关，日常运维到位，过山车出现事故的几率非常小。

但若像网友所说，“雪域雄鹰”项目在事发前就曾出现故障，有可能是操作系统出现了问题，但这没有引起园方的高度重视。对于园方而言，游乐设备一旦出现问题，就必须彻底将隐患解决后再投入运行，否则，宁可停运这台设备不接待游客，“这个问题主要在于管理者有没有高度认知”，韩志易说。

韩志易说，如果日常的运维和检修不到位，容易留下一些安全隐患。此外，国外设备的安全手册可能存在翻译不准确、培训不到位的情况，例如出现故障后如何操作，一些细节培训不足，也有可能出现误操作。