近日，陕西榆林的一位产妇，在无法忍受疼痛并多次提出剖宫产未果的情况下，选择跳楼结束了自己的生命。这一悲剧在勾起不少产妇对疼痛的记忆同时，也引发了人们对产妇、家属、医院三方角色的讨论。
截止目前官方权威调查尚未公布，唯一可以确定的事实是产妇死于自杀，而究竟为何自杀，医院和家属却各执一词。围绕“谁拒绝了剖宫产要求”这一问题，医院一方拿出监控视频和家属签字，证明其履行了医疗行为的相关要求；而家属一方坚持他们已经同意剖宫产，是医生在检查后给出不需要剖宫产的结论。
相关事实有待澄清，但类似事件已经不止一起：是什么导致了本不该发生的悲剧?如何才能避免悲剧不断重演？
一，马茸茸的死，究竟包含着怎样的追问？
本文摘编自微信公众号“团结湖参考”，不代表瞭望智库观点。
海明威的短篇小说《印第安营地》，写的是一个接产的故事。白人医生来到印第安聚居地，为一名难产的印第安孕妇接产，但意外地发现需要做剖腹产手术。因为没有带麻醉剂，医生只好在无麻醉的情况下，用一把大折刀做手术。孕妇的丈夫因为腿部有伤，一直躺在双层床的上层。在听到孕妇在手术过程中的惨叫之后，他竟然用刮胡刀自杀了。这个故事尽管惊心动魄，但在一向极度克制的海明威的笔下，竟像是一幅没有色彩的素描。
产妇的老公为何自杀？有很多说法。因为海明威一向用“冰山理论”写作，好事者于是开发出一种猜谜游戏，试图研究出小说中没有道明的潜在叙事。但我个人仍然倾向于认为，这个丈夫实在是无法忍受妻子正在遭受的痛苦，只好结束自己的生命。似乎只有通过这种极端的方式，才能逃脱现实的折磨。
绥德产妇马茸茸因为无法忍受待产的剧痛，在榆林市第一医院绥德院区跳楼自杀。当这个新闻开始刷屏的时候，我的第一反应不是去追问医院的责任，而是回顾一篇早年读过的小说。这种奇怪的举动，甚至让我自己也感到吃惊。《印第安营地》和马茸茸的遭遇，是两种全然不同的叙事，但当它们被并置在一起的时候，似乎又说明了什么。我们早就习惯了日新月异的生活，我们热衷于讨论世界上最尖端的科学发现，我们津津乐道于人工智能即将带来的福利，然而，我们却一直都在忽略，人类繁衍这个至关重要的命题，似乎始终处于蛮荒而残酷的文明飞地上。就像一位产科医生所质问的那样，早就有了无痛分娩的技术，为什么我们还要忍受那样的痛苦呢？
没有一个男性能够设身处地地理解，女性在分娩时遭遇的身心痛楚。一个孕妇怀胎十月、马上就要产下自己的第一个孩子，本该满怀忐忑的喜悦才对。但就在这个大功告成的当口，马茸茸却宁愿跳楼自尽。她用这种极端的方式告诉人们，有些痛苦的确是人类难以承受的。知名产科专家段涛告诉媒体，产妇感受的疼痛级别是正向分布的，大部分人感知的疼痛是可以忍受的，有小部分人生孩子是不痛的，还有一小部分人生孩子的疼痛是无法忍受的。也许，马茸茸正是最后那一小部分人，是产妇中的少数。当她的痛苦无法得到医生和家属的理解，她只能选择自我解脱。对于文明世界来说，这样的解脱，只能是一个巨大的嘲讽。
但如果把马茸茸的死完全置于一种形而上的语境中，就会减弱它的现实悲剧性。马茸茸两次走出分娩中心寻求帮助，最终还是没能剖腹产，原因究竟何在？什么样的力量扭结在一起，迫使马茸茸必须独自忍受痛楚？任何简单的归因，都很难令人信服。
对于产妇家属而言，顺产肯定是最优选择。经济花费比较少，怀第二胎也更方便。如果没有意识到问题的严重性，坚持顺产也算得上“人之常情”。但医院为什么也更支持顺产呢？其中的原因或许更复杂。有媒体通过检索公开资料发现，严控剖腹产率，已经成为某些地区卫计部门的重要考核指标。如果这个月的“指标”用完了，对不起，你最好还是顺产。当事医院是否受到这种“指标”的困扰，目前还不清楚。但一个更容易看清的事实是，医院在面对马茸茸多次自诉无法忍受时，基本上采取的就是一个拖字诀。院方事后的声明其实也证明了这一点，“在产妇本人未撤回授权且未出现危及生命的紧急情况时，未获得被授权人同意，医院无权改变生产方式”。问题在于，疼痛中的产妇，怎么才能懂得“撤回授权”呢？医院准备了这种“撤回授权”的文件吗？
但医院在面对特殊情形时所表现出的迟钝，也并不能全然归咎于当值医生。由顺产变为剖腹产，其中包含了难以承担的风险。从目前的医患关系看，医生宁可事事都照着“规矩”来，也不愿根据患者的情况采取自选动作，因为一旦出现不可预料的后果，往往会给医院和个人带来巨大的麻烦。很多人都没有意识到的是，一种正常的社会关系一旦被扭曲，它往往会把每个人都置于困境之中。
很多时候，我们总觉得有些现实问题“无解”。为什么如此无力？我能想得到的原因是，我们寻找答案的方向或许就错了。再好的制度，它终归是“死的”，它总也不能覆盖现实中的每个特殊与偶然。只有执行制度的人怀有爱与悲悯，只有每个处身于制度之中的人都怀有谅解与包容，制度才能发挥它的协调、缓冲作用，而不至于沦为推卸责任的工具。我们所要寻求的，或许并不是密不透风的制度，而是价值观的统一。所有的撕裂，难道不都是价值的撕裂吗？
马茸茸的死包含着怎样的价值追问？也许是生命至上与女性权益。无痛分娩、剖腹产率、撤回授权、疼痛指数，所有这些术语都不该遮蔽最本质的追问：我痛得快要死了，谁能帮帮我？
二，无痛分娩这项技术，全中国只有1%的产妇享受过
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麻醉剂被发明出来后，曾经有几十年不让分娩女性使用，因为在当时，女性受苦被认为理所应当。
而在今天的中国，只有不到1%的「幸运儿」能够采用无痛分娩，而美国的这个数据是61%。
1，如生孩子究竟有多疼？
医学研究表明，产痛的疼痛程度仅次于烧灼的剧痛和肝肾结石的绞痛，是排名第三的疼痛。根据国外的统计，大约只有1%的幸运产妇感觉生小孩不太痛。
在我目睹的一次分娩痛体验活动中，准爸爸们在肚皮上接上可以用电流模拟宫缩刺激的分娩阵痛体验仪，两位准爸爸中的一个在4级疼痛时便全身颤抖，赶紧叫停，另一个坚持到了7级，几秒钟之内，他面部抽搐，出了一身冷汗。
而分娩期间，产妇可能要面对的是10级疼痛，而且疼痛通常需要持续数小时甚至数天。
产痛源于一波波的宫缩，那是一种有间隔性放射性腹痛，经常伴随着腰痛。对初产妇而言，疼痛时间往往很长。仅仅潜伏期就有平均8小时，而进入快速进展期的时段，疼痛会更为剧烈。
除了产妇自身的因素，产痛还跟胎位有关，当胎儿是枕后位——即胎儿面向母体的前方而非尾骨时，产妇会体会到一种持续性的压迫型腰痛，这种腰痛在宫缩期间也不会缓解，因胎位导致的腰痛性分娩期间，产妇几乎没有喘口气的机会。研究还发现，中国人产程通常要比欧美妇女长。
2，如另一半人永远不会懂这种折磨
知道我要写无痛分娩，我的一位朋友，经历过无痛分娩和顺转剖的J告诉我：「我一定要赞美发明了无痛分娩的人。」3年前，J不眠不休疼了两天，医生终于决定，她的产程已经可以上无痛了。
「（无痛）一打进去，我就睡了20分钟，太累了。」
积攒完体力，四小时后，她开始试产，「换了三拨医生，评估后都认为我的头盆不对称，最后决定剖。」不需要重新穿刺，直接加大麻醉量，她剖宫产生下了7斤多的大头儿子。
回顾自己的整个产程，J对最终的转剖并没有特别遗憾，「无论如何，我觉得上无痛让我获得了休整的机会，后来也配合医生尝试了顺产，也能头脑清醒的考虑要不要转剖……」
第二，事实上寻找有效减缓产痛的方法，是全世界几乎每种文化的女性从未停止过的探索。
但在过去的数百年间，对分娩痛的医学干预一直不是主流，在普利策奖图书《天空的另一半》中指出，「麻醉剂被研发出来后，几十年来不让分娩妇女使用，因为妇女受苦被认为理所应当」。
上上个世纪，产科医生辛普森曾经断言：「医学界一直反对使用分娩镇痛，但作用不大，我们的产妇一直在给我们施加压力，分娩镇痛只是一个时间问题。」
20世纪早期，一位美国女记者写道：女性们呼吁医生，要是能成功帮她们从产痛中解脱出来，就能使「一半的人类免受这个古老的折磨，而另一半人（男性）是永远不会懂得这种折磨的。」
到20世纪50年代，随着在欧美国家，分娩变成了制度化规范化的产物，在产妇们夺回自己对分娩控制权的呼声中，不使用药物干预的「自然分娩」再度盛行，著名的拉梅滋呼吸法便是出现于那个时期。
而到上世纪八九十年代，硬膜外镇痛（一种区域麻醉）形式的分娩镇痛开始大幅流行，根据当时的数据，1981～1997年间，在全美的各大医院，硬膜外镇痛分娩的比例有2/3。
3，中国的无痛分娩技术起初并没落下很远
最初，中国并没有落下很远，1964年，通过对67名「熟人帮忙」式分娩镇痛的案例的分析，张光波医生在第一届全国麻醉学术会议上作了名为《连续硬膜外阻滞用于无痛分娩》的报告。报告发表后不久，「文化大革命」开始。
因为怀疑产程早期的分娩镇痛有可能延长产程，增加剖宫产的概率，在上世纪，妇产科内部的主流意见大多是宫口开到5厘米以上才考虑进行硬膜外镇痛。
直到2006年，基于大量的临床研究数据，美国妇产科医师学会和美国麻醉医师学会分别发布了临床实践指南：「在产程启动后，产妇对镇痛的要求就是分娩镇痛的指征（而不是宫口的大小）」。
这是进入新世纪之后产科麻醉研究上的一个巨大进展。
而在2004年的一篇文章中提到，「尽管相关技术20年前就已经成熟，但中国年均2000万名产妇中，迄今累计只有约1万名享受到了无痛分娩，比例不到1%。」
一个偶然的机会，美国芝加哥西北大学芬堡医学院麻醉科的胡灵群医生很吃惊地知道了那个1%，当时在美国，官方发布的分娩镇痛率是61%。
经过两年的筹备，2008年，中国举办奥运会的同年，由胡灵群带队的「无痛分娩中国行」团队来到了中国，他们期望通过对医护人员和产妇的教育来提高中国无痛分娩的使用率。
在10年内能让中国顺产产妇中无痛分娩的使用率达到10%，并使得生产过程中并发症率和死亡率的降低，以及剖宫产率的下降。
4，无痛分娩不可避免的引出安全性和效果之争
2008年的无痛分娩中国行团队中，随队的翻译，北卡罗来纳大学的彭萌萌记录道：「我和一位医生在值班时遇到了一例产妇婉言拒绝了分娩镇痛。追问原因时，那位产妇说，没听说过，不知道什么东西，我（的产程）也差不多了。」
「在这里很多产妇，甚至医护人员都不知道无痛分娩对母婴的好处，好像谈的多是负面的东西。」彭萌萌在笔记中写道。
尽管已经有了很多循证医学证据支持无痛分娩的安全性，为了避免所谓的「不良影响」，在剧烈的产痛下，大量的国人选择了剖宫产。
中国产妇于家属对无痛分娩最大的担忧在于它的安全性，会不会对胎儿有什么影响？
复旦大学附属妇产科医院（上海市红房子妇产科医院，下称「红房子医院」）麻醉科主任黄绍强表示：「现在的硬膜外麻醉所用的浓度只有手术麻醉时浓度的1/5～1/10，到达胎儿的剂量微乎其微，其作用可以忽略不计。」
在由哈佛大学医学院布列根妇女医院的产科主任编写的一本小册子中提到，硬膜外间隙注入药物，不是直接进入血液循环，进入胎儿体内的药物是极其微量的。
「生孩子过程中使用的口服、肌注、静脉等其他途径给的药物的一部分是要通过胎盘进入胎儿体内的，硬膜外给药最大的不同是胎儿接触镇痛药物的微量性，这已经是众所周知的了」。
在那间产房，大部分麻醉医生都是男性——劳动强度太大。
黄绍强向我讲起一些麻醉的细节，「产程的早期只需要一些小剂量的低浓度的就够了，越到产程后面，宫缩越来越强，频率也越来越频繁，这时我们通常采取的是增加剂量，但有时剂量增加也不一定够，这个时候需要的其实是稍微把那个浓度调高」。然而因为人力的原因，这一点很难达到。
「我们只能尽可能的去个性化，但大多数可能做不到。」在这间产房，大约有60%～70%的产妇可以享受到无痛的服务，「除了禁忌症、产程进展过快，以及一些特殊的个人原因，基本上，只要有要求，我们就会给她们上」。
在黄绍强的办公室，我看到了那套被很多产妇形容为让人「从地狱到天堂」的硬膜外设备。
一个女士坤包似的小盒子，负责均匀地向产妇体内泵入麻药，一根细线连着一支可以按压的控制器，刚好握在手心，产妇在镇痛效果不足时按压便可额外泵入麻醉药物，增强麻醉效果，还有穿刺用的针管、透明的软管。操作时，产妇身体蜷成虾状，穿刺针穿过产妇腰部的脊椎孔，将一根细小的导管导入硬膜外腔——那是脊髓腔外的一个充满神经根的潜在腔隙。
白天，红房子医院的产房不是很繁忙——前一天的夜里，那里出生了5个婴儿。整个上午，待产床上只有零星几个产妇，安安静静的。这安静得益于无痛分娩的采用。
产房护士长的毛丽萍这样告诉我。这里的医护人员口袋里都揣着一张「疼痛程度数字估量表」，如果产妇达到了上面「中度疼痛，轻度影响睡眠」的3分以上，就可以进行分娩镇痛了。
无痛分娩会不会拉长产程，导致不得不转剖？红房子医院产房主任徐常恩的回答是并没有发现这一点。他反倒觉得上无痛可能让产妇宫口开得更快，「有时候，肚子一疼，人就容易无意识地往下用力气，力气用早了，宫颈血液回流就容易受阻，宫颈肿胀，开宫口就更难了。
打了无痛之后，放松了，宫口反倒会开得更快。目前，红房子医院的剖宫产率大约有35%，「剖宫产率的降低有各种原因，但如果没有无痛分娩，剖宫率想达到低于40%还是很难想象的」，徐常恩这样说。
在一项涉及不同国家、多家医院和37,000名产妇的调查中发现，有些医院的硬膜外镇痛率在短期内发生了5～10倍的增长率，但剖宫产率并没有随之增加。
另一项基于石家庄20,000余例和温州15,000余例两个大型产妇数据的研究发现，使用镇痛后，产钳的使用率没有发生变化，剖宫产率却是下降的。无痛分娩并没有增加产伤，反而由于母亲侧切率的急剧下降而减少了母亲的产伤。
除了镇痛，为每间产房配置一个24小时的麻醉医生，还是为了保障安全。胡灵群认为，产科里的麻醉医生就像ICU里的监护医生，产科医生负责与孕产相关的事宜，而麻醉医生负责管理产妇的疼痛，以及监护产妇的各项生命体征。
事实上，他希望通过无痛分娩的推广，产科麻醉的发展，开展成为了世界围产医学主流的团队医学，全面提升母婴安全。
分娩过程蕴含着许多无法预期的风险，常见的，譬如胎儿宫内窘迫或是产妇的大出血，《国际妇产科学期刊》在一篇评论中曾指出，分娩急救是「安全孕产拱门上的拱心石」。在美国的麻醉学界，硬膜外镇痛管被认为是「预见性医疗」的一个范例——全身麻醉下做剖宫产的产妇死亡可能性大，而如果预先放置这根「保命管」，产妇的安全性也就有了更多的保障。
在紧急情况下，尽快将胎儿娩出的即刻剖宫产，高危病人（例如二胎瘢痕子宫阴道试产）没有麻醉医生的保驾护航，有需要尽量避免剖宫产简直难以想象。美国的保险公司甚至强行规定，产妇必须在有麻醉医生24小时驻守的产房，才并需要分娩镇痛，才允许进行（剖宫产后）瘢痕子宫阴道试产。
源于分娩镇痛，致力于母婴安全的产科麻醉，始于对女性的关怀，最终让母婴安全提高到全新的水平。
如果仅仅将产科麻醉定位于分娩镇痛，仅仅着眼于降低无医学指征的剖宫产率，这是远远不够的。
在中国，这一点尤其有现实意义。这里昔年曾有46.2%的剖宫产率，二胎政策后，那批女性又一次成了孕产妇的一个重要组成部分，发展产科麻醉，开展团队医疗，普及现代产房对二胎全面开放的今天，尤其有现实意义。
5，减少女性的痛苦不划算？
对于大部分中国产妇而言，「无痛」还往往是可遇而不可求的稀罕事儿。目前的中国，「无痛分娩」通常被作为一种「奢侈品」而非基本医疗需求，只有极少数的地区，比如珠三角，把这项技术列入了医保范围，在某些地区，无痛分娩甚至尚未列入收费目录。
而对医院而言，它需要增加对麻醉医生和产房的投入，可又不在国家发改委的定价标准里，于是，从医院财务角度来看，分娩镇痛似乎成了一项不划算的投入。
「产妇对分娩最大的担心便是疼痛，作为一个管理者，如果从患者的角度来看，你就不会觉得不划算了。」上海市第一妇婴保健院的前院长段涛这样回答。
美国的妇产科学院发布于2004年的一份共识文件中写道：「分娩造成了大多数产妇剧烈的疼痛，在我们医生的眼皮底下让产妇经历如此剧烈的疼痛而不给予已被证实是安全有效的镇痛治疗是不人道的」。
中国社会科学院专家李银河也曾说：产妇分娩是否痛苦，反映了一个社会的文明程度。为产妇减轻痛苦，是对生命个体的尊重，也反映了一种生育文明。
三，人民日报评产妇跳楼事件：尊重女性的选择权，产房悲剧也许能避免！
本文摘编自微信公众号“人民日报评论”，不代表瞭望智库观点。
近日，陕西榆林的一位产妇，在无法忍受疼痛并多次提出剖宫产未果的情况下，选择跳楼结束了自己的生命。这一悲剧在勾起不少产妇对疼痛的记忆同时，也引发了人们对产妇、家属、医院三方角色的讨论。
截止目前官方权威调查尚未公布，唯一可以确定的事实是产妇死于自杀，而究竟为何自杀，医院和家属却各执一词。围绕“谁拒绝了剖宫产要求”这一问题，医院一方拿出监控视频和家属签字，证明其履行了医疗行为的相关要求；而家属一方坚持他们已经同意剖宫产，是医生在检查后给出不需要剖宫产的结论。
相关事实有待澄清，但类似事件已经不止一起：是什么导致了本不该发生的悲剧?如何才能避免悲剧不断重演？
在相关讨论中，人们在寻求真相的同时，也在探讨医疗规范问题。按《医疗机构管理条例》第33条规定，“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字”。
将“患者和家属的同意”作为医疗前置条件，这是对患者决策权和知情权的尊重，也是对医患关系之中医生临时处置权的限制，长远来看是对患者的保护机制。这种做法在很多国家都是惯例，但在现实中，法律的规定往往在现实中遭遇考验：比如，责任权限的划分、经济效益的考量、落后观念的制约……
因此，在讨论上述类似悲剧中，有人指出为了完成卫生部门的顺产指标医院具有倾向性，有人质疑具有专业判断的医生通过签字转移责任是否妥当，有人认为家属在婴儿成长和生“二胎”等现实考虑中会倾向顺产……
这些因素在签不签字问题上增加的或多或少犹豫，而对临产的孕妇来说，则让她们遭受了本不应该承受的痛苦，更为极端的情况是酿成了生命的悲剧。
由此看来，制度的完善和落实不仅需要医患双方在医疗行为中承担起应有的责任，更应该在价值观念中凝聚起更多“产房里的共识”。不论是舆论在这起事件中关注的“产妇多次要求剖宫产但没得到相关方积极回应”，由此引发的关于患者自决权的争论；还是在医学界热议的剖宫产临床指征，以及无痛分娩技术在中国发展的困境。
这些讨论背后都折射出一个关键性问题，就是家属、医院乃至社会对孕妇的真正尊重。这种尊重，不仅是尊重孕妇在面临难以想象的生产痛苦时的自我选择，更应该是对“人是目的而不是手段”这一人本精神的回归。
应当看到，在科学技术快速发展的今天，有关医疗、法律的常识越来越普及，但一些更加重要的常识同样需要不断重申，比如对生命和个体的尊重，而后者恰恰是现代文明的基础常识。无论是医院还是家属，如果能更多关注产妇的个人感受，尊重她的自主选择，许多悲剧也许就能够避免。
女性分娩是一件伟大的事，也是一件充满风险的事，不仅需要格外有力的技术手段和对风险的清醒预估，更需要对她们有着感同身受的理解与关怀，而不是止于制度，更不能只有利益。这样，悲剧或许会少一点。
