“当有异地患者来京住院，出院时，本市医保系统会对其住院期间产生的费用进行自动核算。比如患者住院花了5万元，根据本市就医目录核算出医保内费用4万元、医保外费用1万元。工作人员将这个数据上传至直接结算系统，参保地接收后会根据当地的报销比例进行计算。假如这个比例是80%，那么患者只要拿1.8万元就能出院了，其余3.2万元由医保预付金支付。”贺伟举例说明。
贺伟告诉记者，本市在全国率先实现了所有有床位的医院，都是直接结算的定点医疗机构。676家定点医疗机构中，既包括102家三级医院，也包括社区、乡镇卫生服务中心，“数量和水平都是全国最高的。”
从覆盖人群上看，市人力社保局规定，符合本市基本医疗保险规定的异地安置退休、常驻外地工作、异地长期居住及转外就医的参保人员，可参与办理直接结算，“实现了城镇职工和城乡居民全覆盖。”
“直接结算”须先到参保地备案
根据规定，异地就医人员如果想要进行直接结算，必须先到参保地经办机构进行备案登记，并选择定点医疗机构。只有纳入了国家直接结算备案人员信息库的参保人员，才能在异地定点医疗机构实行直接结算。“办理好备案手续后，异地就医人员来京住院，办理入院手续时一定要主动出示社会保障卡。”贺伟特别提示，直接结算必须持卡入院、持卡结算，“也有过异地来京就医患者在入院时没有出示社会保障卡，医院不知道，就把患者当成自费人员，出院时就无法转为跨省直接结算病人了。”
直接结算政策实施后，本市医保经办机构需要根据医保相关规定对每笔费用进行逐一审核。据市人社局统计，2015年本市接收异地住院就医110万人次，“如果全部采用直接结算，全市医保经办机构人员审核工作量增了一倍。”贺伟说。
市人力社保局医保中心提醒，直接结算系统运行初期，患者办理过程中难免遇到不顺畅的情况，有些因参保地备案不完善所引发的问题需要回当地解决。如果问题不能及时解决，患者征得参保地同意后，也可按照原办法全额垫付结算住院医疗费用后，再回参保地按规定报销。
本报记者 王天淇
