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保监会拟修订《健康保险管理办法》 提出健康管理服务与医保合作

2017-11-16 07:21:43    中国经济网  参与评论()人

在经营医疗保险时,《征求意见稿》还要求保险公司应当加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作,为被保险人提供优质、方便的医疗服务;积极发挥健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的作用,降低不合理的医疗费用支出;积极发挥作为医患关系的第三方作用,帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾纠纷问题;与医疗服务机构和健康管理服务机构之间的合作,不得损害被保险人的合法权益;在充分保障客户隐私和数据安全的前提下,鼓励保险公司与医疗机构、基本医保部门等实现信息互联和数据共享。

商保与医疗产业将深度融合

“《征求意见稿》新增的第六章核心内容可以归纳为一句话:鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合,加强与医疗机构合作,并通过费率调节等风控手段进行医疗控费,帮助缓解医患矛盾纠纷问题。”某险企一名副总经理表示,商业健康险大发展离不开与医疗机构的深度合作,但是当前,保险与医疗机构缺乏深度合作的现状正制约着健康险的发展,特别是与民众看病就医更密切的医疗险比例较低。

《每日经济新闻》记者也注意到,随着健康险的发展,保险公司越来越多地参与到健康产业链中,将保险产品和监看管理结合起来。例如,国寿通过国寿大健康基金已经累计完成多个细分领域龙头企业的股权投资;中国平安旗下“平安好医生”在青岛开设了首家互联网医院;中国太保获准投资设立医疗健康管理公司。

不过,对于新兴的健康管理,目前市场并没有统一的行业标准,保险公司在参与健康服务过程中的尺度难以把握,尤其是很多保险公司工作人员之前并没有医疗机构的从业经验。

上述险企副总经理进一步解释道,这种无标准和长期的割裂,对健康险的发展带来了三个问题:健康险产品和服务差异化小,普遍覆盖面窄,多为医保补充,蜷缩在医保范围内以减少赔付风险,且仅有事后赔付,缺乏事前健康管理;保险公司与医院、医生网络合作弱,难以管控医疗过程和赔付风险,这也进一步导致保险公司在产品和服务供给以及创新方面受到极大制约;医疗机构之间信息数据不联通,形成信息孤岛,保险机构缺乏健康数据支持,无法进行事前健康管理以降低发病风险,也无法准确评估赔付风险并进行合理定价及控费。

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