异地就医去年能报今年不给报政策变化引争议

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2026-08-14 08:28:18 大风新闻

刘女士的母亲是咸阳市的一名退休职工，2025年被查出患有子宫内膜恶性肿瘤。同年5月，她在空军军医大学第一附属医院住院治疗，并在9月至2026年1月期间，在咸阳市中心医院接受化疗。同时，从2025年6月至12月，她还在西安莲湖天颐堂中医医院接受中医治疗。

老人的医保状态正常，且在咸阳的门诊慢特病备案登记信息为“恶性肿瘤门诊治疗（病种代码M00500）”。2025年，她在西安莲湖天颐堂中医医院产生的医疗费用能够顺利报销。然而，2026年1月10日、2月10日和3月10日，老人再次前往该中医院就诊，共计花费18166.92元，却被告知无法报销。

刘女士对此感到困惑，因为2025年的费用已经成功报销。咸阳市医保办解释称，西安的医保政策发生了变化，导致这家医院今年开通的结算代码与医保备案的病种代码不一致。刘女士认为，手工报销应依据参保人的实际病情和取得的慢特病资格，而不是医院的病种标签。

咸阳市医保经办中心出具了《不予报销决定书》，指出西安莲湖天颐堂中医医院未开通“恶性肿瘤门诊治疗M00500”的医疗服务，仅开通了“恶性肿瘤门诊康复治疗M00564”。这两种病种在诊疗范围、准入标准及费用结算方面存在本质区别，不能相互替代或混用。因此，老人在该医院的费用不符合基本医疗保险门诊慢特病报销条件。

刘女士查阅相关政策后表示，咸阳市医保经办中心援引的条款并不适用于她母亲的情况。她认为，根据国家医保局的相关政策，如果定点医疗机构未开通相关病种的跨省直接结算服务，参保人可以在自费结算后回参保地申请手工报销。此外，咸阳市医保经办中心提到的直接结算条件不应限制手工报销。

刘女士还指出，咸阳市医保经办中心在2025年已经核实并报销了她母亲在该中医院的费用，《不予报销决定书》也认可诊疗内容属于恶性肿瘤门诊治疗。这表明她母亲的治疗内容符合恶性肿瘤门诊治疗的范畴。

目前，刘女士已向咸阳市司法局申请行政复议。咸阳市医保经办中心表示，一切以行政复议的结果为准。陕西省医疗保障经办服务中心工作人员则表示，根据省上的文件，恶性肿瘤门诊治疗指的是放化疗，而刘女士母亲在中医院的治疗属于辅助治疗，不在恶性肿瘤门诊治疗范围内。

(责任编辑：zx0176)

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