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英国医生手滑，下拉菜单选错药致女婴死亡 医疗系统漏洞凸显

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2026-02-09 11:30:30  网易

英国医生手滑，下拉菜单选错药致女婴死亡 医疗系统漏洞凸显！英国一名医生在电子处方系统的下拉菜单中选错药物，给一名仅三周大的女婴使用了名称相似但疗效完全不同的错误药物，且剂量超出标准5倍，最终导致女婴死亡。

近日，英国法庭和审裁处公开了一件令人痛心的医疗悲剧。出生仅3周的女婴西德拉在伦敦切尔西及威斯敏斯特医院接受治疗时不幸离世。原因是医生在开处方时，在电子处方系统的“下拉菜单”中点选了错误的药物，将本应开具的氯化钠开成了磷酸二氢钠，且开具的剂量约为推荐剂量的5倍。这一错误在长达16小时后才被临床医生发现，最终导致西德拉因医源性低钙血症及心力衰竭身亡。

法医Fiona J Wilcox在相关报告中指出，西德拉的死亡属于“因疏忽导致的意外”。未能正确开具处方是基本医疗服务的失误，而跨越多个班次、多个临床学科都没有及时发现低血钙及处方错误，进一步加剧了后果。她还特别指出，“下拉式菜单”的设计容易导致药物选择错误，特别是当药物名称相似时，风险极高。

西德拉于2024年4月19日在该医院通过紧急剖腹产出生，孕周为27周零1天。因为早产，她被送入新生儿重症监护室，并一直在医院接受治疗。她在产前即被识别出有50%的概率患有长QT间期综合征。她还曾在出生后第二周患上败血症，并被诊断患有动脉导管未闭，但这些都不是导致她去世的原因。

2024年5月8日，医生为西德拉错误地开具了处方磷酸二氢钠，且处方剂量约为其对应体型和年龄的新生儿推荐剂量的5倍。开处方的医生解释道：“从下拉菜单中选择了错误的药物。”为让患儿的电解质水平保持正常，本应开具的药物是氯化钠，但两者因名称在选择框邻近而选错了。

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