医保支付按病种付费后有哪些新变化诊疗更规范费用更透明

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2025-08-16 22:57:25 央视网

8月15日，国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，进一步提升医保支付规范化水平。目前按病种付费已覆盖全部医保统筹地区。推行这一支付方式的原因及对患者的影响成为关注焦点。

我国传统的医保支付方式是按项目付费，即药品、耗材和服务项目用了多少结算多少。这种支付方式容易导致过度医疗行为，如“大处方”和“大检查”。为了规范医疗行为，自2019年起，国家医保局持续推行“按病种付费”支付方式改革。通过历史数据精准测算，根据患者的病情分组，对同组患者确定相似的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构。这促使医疗机构和医务人员从“多开项目获得收益”转变为“控制成本也能获得收入”。

国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，改革后，医疗机构诊疗行为更加规范，时间和费用消耗指数下降，平均住院日有所缩短。同时，对一些适宜在一二级医疗机构开展诊疗的病种，实行了不同级别机构的“同病同付”。近年来，我国持续推进医保支付方式改革，对疾病分组进行动态调整，优化了医保付费技术标准。

对于住院时间长、资源消耗多或使用新药新技术等不适合按病种支付的病例，医疗机构可以申请特例单议，医保部门经过审核后，可以按照项目付费或调整支付标准，确保这些患者能够得到合理充分的治疗。

据国家医保局统计，截至2024年底，全国“按病种付费”出院人次占比超过90%。医保支付方式改革中，相关疾病的支付标准是以历史费用数据为基础、运用大数据方法科学测算得出的平均值，并随着社会经济发展、物价水平变动等适时提高。国家医保局从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，国家医保局将予以严肃处理。医保支付方式改革不影响患者出院结算体验，患者出院实行按比例报销，个人负担部分可能会减少。

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