女子术后失明申请保险理赔遭拒家属质疑条款合理性

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2025-04-23 18:43:59 大风新闻

近日，武汉市民台女士因脑膜瘤术后双目失明向保险公司申请理赔时遭遇纠纷。她购买了两份中国人寿保险，重大疾病险获赔3万元，但15万元保额的防癌险遭拒赔，理由是“不符合条款”。

家属质疑保险公司“增设放化疗条件”不合理，目前已向法院提起诉讼。

2014年，台女士通过中国人寿保险股份有限公司武汉市分公司购买了一份组合险，包括保额3万元的重大疾病险及保额15万元的防癌险，每年缴费数千元并持续至今。2024年10月，台女士被诊断为WHO2级脑膜瘤，并接受开颅手术后双目失明。保险单显示，“国寿防癌疾病保险”的“保险期间”为38年，每年标准保费为2898元，保额为150000元。根据《国寿防癌疾病保险利益条款》，其中并未明确排除WHO2级脑膜瘤不予赔付的相关条款。

医疗记录显示，台女士的肿瘤已“侵犯脑实质”，病理诊断为“符合WHO2级”，术后台女士选择保守治疗，未进行放化疗。

台女士申请理赔后，保险公司赔付了重大疾病险3万元，但拒绝防癌险15万元赔付，称“不符合恶性肿瘤条款”。其爱人表示，保险公司曾提出“需完成放化疗才予赔付”，但家属认为该要求超出合同约定。2025年1月6日，台女士一家再次申请理赔被拒，拒赔原因为“你所申请的脑膜瘤，在国寿附加防癌两全保险合同中未到达重疾赔付标准”。随后，台女士一家向银保监会反映此事，但保险公司仍拒赔，称“等病人开始放化疗后，您重新报案，就可以正常理赔。”

知名公益律师朱长江分析称，本案的核心争议在于台女士所患的WHO2级脑膜瘤是否符合防癌险的赔付标准，以及保险公司增设“需完成放化疗”的理赔条件是否合法合理。根据《保险法》第31条，对格式条款有争议时，应作出有利于被保险人的解释。若条款未明确排除交界性肿瘤，且保险公司无法证明放化疗为合同约定条件，则其拒赔行为可能被法院认定为不合理，台女士有望通过诉讼获得赔付。

目前，台女士亲友已选择法律途径维权，保险公司也支持以法院判决为准。业内人士提醒消费者购买疾病险时应重点关注条款对疾病定义、分级的约定，尤其是良恶性界限模糊的肿瘤类别。建议民众在购买保险前细读条款，紧盯“疾病定义”，优先选择“疾病定义锁定”产品，警惕“动态条款”与模糊表述，健康告知务必真实、完整，留存证据，并优先选择监管评级高的公司。

(责任编辑：张小花 TT1000)

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