一科室10年12次留置针软管遗留

埋在小白体内五年的“炸弹”被取出来了。那是一截18毫米长、牙签粗细的透明塑料导管，带着一点血迹，被医生放在一块纱布上。一科室10年12次留置针软管遗留！

手术室外，小白父母看到它的时候，五年来的焦虑和不确定被集中引爆，夫妻俩如释重负，喜极而泣。

这颗“炸弹”是一截静脉留置针导管。2018年12月，5个月大的小白在陕西榆林一家三甲医院就医时，因为护士误操作，导管断在了小白左耳后侧的头部静脉内。经历一次手术取出失败，在小白头上留下一道10厘米长的伤疤后，这截细小、不易显影的导管随血液漂移，一度消失无踪，变成了一颗隐秘的“不定时炸弹”，可能刺破血管、形成血栓，也可能游走到心脏、肺部。

小白一家自此开始了充满不确定性的求医路。

本应拔除的留置针导管却断在静脉血管里，虽是小概率事件，但多年来个案不断。仅昆明一家医院的神经外科护士长在10年间接触到的就有12例，数字背后是一个个在求医和抉择中煎熬的家庭。“不确定、不清楚、没见过”，是他们在求医时听到过最多的答复。

多名接受采访的医护人员表示，如护理人员严格按照规程操作，留置针导管断在体内的不良事件本可以避免。但现状是，这类事件从未杜绝，且面临事前无人知晓、事后束手无策的窘境。

面对体内埋着“炸弹”的孩子，无论是担忧焦虑的父母，还是束手无策的医护人员，都期望能有一套清晰明确的事前预防和事后解决机制。一科室10年12次留置针软管遗留！

“糟了，出事故了”

6月20日16时50分，首都医科大学附属北京儿童医院手术室外，等待了将近3小时的白海波和韩丽梅夫妻终于看到了滞留在儿子体内五年的异物。

6月20日，在小白体内滞留5年的留置针导管被手术取出。受访者供图

盯着眼前这个非得凑近才能看清的“炸弹”，韩丽梅百感交集。首先是庆幸，它还是透明的，颜色形状与留置针导管本来的样子几乎无异，长度也和事发那晚第一次照B超时的显影基本吻合，这代表它被完整地取出了，隐患彻底排除。

紧接着是一阵后怕：一次性留置针导管的材质一般为聚四氟乙烯材料或生物材料，软且具有一定的韧度，而术中取出的异物摸起来硬硬的，像一根鱼刺，五年中，它大概有无数个机会，险些穿透儿子头部或颈部细嫩的血管……她闭上眼睛，不敢再往下细想。

“炸弹”拆除之后，韩丽梅终于可以讲述五年前那段她一直极力避免触碰的记忆。2018年12月，韩丽梅夫妇带着5个月大的小白在榆林市一家三甲医院就诊，护士在小白头皮上置入静脉留置针输液。

在临床中，为减轻反复穿刺造成的静脉损伤，经常使用静脉留置针。因为婴儿上下肢静脉发育不完全，而头皮静脉血管较为明显，护士在对婴儿静脉穿刺时一般会选择从头皮置针，将留置针外套导管连同钢质针芯一同刺入血管中，给药后撤出针芯，仅将外套导管的一部分留在皮下血管中，另一部分露在皮肤外进行输液治疗，用敷贴和胶布加以固定。导管在体内停留72至96小时后，需取出更换。

这天，一名年轻的护士给小白更换留置针，她担心揭除敷贴和胶布会撕扯头发造成小白痛苦哭闹，于是先将胶布下粘住的头发用理发器剃除后，才拔掉了留置针。

一旁的韩丽梅发现，刚从小白头上拔下的留置针导管前端缺了一截。她紧张地拽住护士，让她不要动，并喊来其他医护人员。他们拿来一卷宽胶带，把护士和小白身上、病床上、地上，全粘了一遍，也没有找到那截缺损的导管。医护人员们推测，护士用理发器剃头时将导管推断了，使一截导管留在了小白头皮下的静脉血管中。

B超结果证实了这一猜测——一截长约15毫米、直径约0.8毫米的细管状影像，在小白左耳上方皮下1.3毫米处被发现，长度、形状均与留置针缺损的那截导管相符。

“糟了，出事故了。”韩丽梅心里一沉。

一个科室10年发生12起

小白体内的“炸弹”被取出后，同样是患儿家长的洪婷婷收到了这个好消息。两家人在北京儿童医院求医时恰好遇到，一聊天，发现两个孩子的遭遇惊人地相似。2023年8月，洪婷婷3个月大的儿子童童在江西赣州的一家三甲医院输液，同样是头皮置入留置针，同样是护士拔针时用理发器剃断了导管。

2024年2月，广东梅州，黄勇女儿输液拔针时，留置针导管断在其左手手臂血管中。受访者供图

密切关注着小白手术进展的还有广东珠海的黄勇一家。今年5月，新京报报道了《留置针软管在患儿体内5年多未取出，“考虑已在血管内漂移，可能至心、肺部”》并面向社会征集线索，为小白寻求治疗方案及医疗机构。这之后，有五六个孩子遭遇留置针导管断裂事故的家长联系到白海波，黄勇就是其中之一。今年2月，他11岁的女儿小黄在梅州市五华县一家县级医院输液时，留置针从左手手背上置入，拔针后，家人发现导管前端缺损。

多篇护理学论文指出，留置针导管断裂是小概率事件，在临床中鲜有发生。但新京报记者在知网上检索“留置针导管断裂”发现，近年来，数家医院出现过留置针导管断裂在患者体内的案例。

2019年12月，山东省邹平市某医院，一名6个月大的患儿置针位置与小白相同，护士使用剪刀剪掉胶布粘住的患儿毛发时，剪断了留置针导管；2011年1月，河南省开封市某医院，6个月大的患儿头皮置入留置针3天后，出现导管堵塞、推入不畅的现象，护士拔针后发现，导管前端缺损15.7毫米。

2012年至2022年的十年间，仅在昆明一家儿童医院的神经外科，就发生了12例头皮静脉留置针导管断裂事件。科室的护士长钟海燕以此为案例样本进行分析研究后发现，其中8例是护士在拔针前剃发的过程中，理发器触及留置针造成的，占比66.7%；还有两例是护士为使堵塞的导管恢复输液通畅，违规反复按压、牵拉导管，造成导管断裂；另两例是拔针时患儿头部扭动挣扎，导管在强大的外力拉扯下断裂。

多位医护人员表示，操作不规范是造成留置针导管断裂的主要原因，但不排除留置针器械质量也有一定几率存在问题。优质的材质回弹性能好，更不容易被折断。

新京报记者查询发现，自2002年1月到2008年9月31日，国家药品不良反应监测中心共收到594份关于静脉留置针的可疑医疗器械不良事件报告，包括留置针漏液、导管脱落、堵塞、断裂等，其中，留置针导管在血管内断裂的可疑不良事件有10例。

黄勇至今无法得知，拔除时留置针导管断在女儿手背血管里是因为护士操作不当，还是留置针质量存在问题。小白的事故发生后，事发医院依据《医疗事故处理条例》的相关规定封存了涉事的留置针，但没有委托第三方检验机构进行检验，而是联系了生产厂家自查，厂家出具了一纸证明表示同批次留置针质量没有问题。院方出于安全考虑，还是更换了留置针供应商，涉事的留置针在事发后的几年中遗失了。

束手无策的医护

因为留置针导管断裂事件较为罕见，医护人员的处置也都是摸着石头过河。紧急处理机制的缺失延误了取出断管的最佳时机。

留置针导管断在了儿子头部的血管里。韩丽梅夫妇对这件事缺乏认知，只能寄希望于专业的医护人员。但他们很快发现，没人知道该怎么办。

给小白拍摄B超，发现疑似断裂导管的可疑物后，事发医院组织全院会诊，普外科、儿科的主任医师和护理部、ICU、儿科的护士长都参加了这次会诊，他们都是从业十几年、几十年的医护人员，经验丰富，但面对这种情况都束手无策，只达成了一个模棱两可的一致意见：“留置针头前端可疑残存，待相关检查诊断明确后，进一步治疗。”至于如何治疗，医院没有提供方案，医护人员也没有对小白的留置针穿刺处采取任何处置措施。

给童童护理的是一名有着十几年工作经验的护士。拔针后，洪婷婷发现童童的头皮穿刺部位在出血，问护士需不需要按压出血点，护士没说话，迟疑了一会儿，在洪婷婷追问下才犹犹豫豫地承认：“导管好像被理发器剃断了。”

洪婷婷回忆，护士在童童头皮的穿刺点周围似乎摸到了导管，她尝试用手往外推，但是导管没有被推出来。拍完B超确认疑似导管的位置后，洪婷婷主动问需不需要按压住，防止导管流动移位，“护士告诉我不用按住，它不会跑的，肯定不会跑很远的。”

比因无知而不作为更恶劣的是有意欺瞒。黄勇发现留置针导管缺损后询问护士，护士声称去问医生，回来时调换了一个导管完整的留置针，并对黄勇说：“没事儿的，导管没有断。”在被黄勇拆穿后，护士又改口说涉事留置针“扔掉了，找不到了”。拖延一个多小时后，在黄勇的逼问下，护士才拿出那枚导管缺损的留置针。

钟海燕告诉记者，如果医护人员能够在穿刺点闭合的窗口期内进行紧急处理，断裂的导管有极大机会被及时取出。

钟海燕制定的留置针导管断裂事故紧急处理机制。受访者供图