3月19日，由国家专家组指定两家检验机构并在现场指导下，同时对吉大一院提供的两份峰值最高的“溴敌隆阳性”血液样本进行复核检测，检测结果均为“溴敌隆未检出”。18时10分，国家专家组组织召开了由省卫生计生委、省教育厅、吉林大学医管处、省疾控中心、省职防院、吉林市船营区政府及相关部门参加的反馈会，国家专家组就调查结果进行了面对面通报，结论如下：
（一）3月9日发生在吉林市中东春芽幼儿园的事件儿童病情及食物鉴定结果符合细菌性食物中毒事件特征，吉林省、市前期处理得当。
（二）就诊儿童临床表现、化验检查结果均不符合抗凝血灭鼠剂中毒特征。
（三）吉大一院毒物检测实验室出具的10例儿童血液样本从检测方法、程序及谱图均不能做出“溴敌隆阳性”的报告。
（四）经省级两个实验室同时复核检测，结果均为“溴敌隆未检出”。
基于以上情况，专家组认为：吉林市中东春芽幼儿园“溴敌隆阳性”事件为吉大一院毒物检测实验室检测错误所致。
二、吉大一院“毒物检测”存在的问题
依据《医疗机构临床实验室管理办法》（卫医发〔2006〕73号）及国家卫生计生委办公厅《关于临床检验项目管理有关问题的通知》（国卫办医函〔2016〕167号）规定，经国家卫生计生委专家组会同省卫生计生委初步调查了解，吉大一院的“毒物检测”存在以下问题：
（一）吉大一院开展“毒物检测”的实验室不具备临床检测资质。该实验室未按照《医疗机构临床实验室管理办法》规定，进行核准登记，为非临床实验室，不具备出具临床检验报告的资质，但借用吉大一院临床检验科报告单向患者出具检测报告。
（二）吉大一院开展的“毒物检测”项目未列入国家《医疗机构临床检验项目目录》。自行开展的“毒物检测”项目，没有进行充分论证，其临床意义、特异性、敏感性尚不明确。
（三）吉大一院开展“毒物检测”的实验室在检测方法、程序及管理上均存在问题。国家专家组在对吉大一院毒物检测实验室进行现场调查后指出：
1.实验室未提供规范的标准检验方法，采用的操作规程不规范；
2.部分标准对照实验与血液样品实验不是同时进行，不符合实验室出具准确报告的要求。
3.用市售鼠药作为标准对照品，不能得出准确的检验结果。
4.原始记录及报告单不规范。该院出具的“毒物检测”报告单只有审核者姓名，无检验者姓名。
三、处理意见
根据初步调查了解的情况，经研究决定：
（一）由卫生监督机构对吉大一院进一步调查，依法依规做出处理。
（二）对吉大一院处理意见：
1.对吉大一院进行通报批评。
2.责令吉大一院立即停止非临床实验室开展临床检验。
3.责令吉大一院立即做出整改，对相关责任人作出处理，并针对全院医疗质量、医疗安全开展全面自查，查找安全隐患，形成自查整改报告，报送省卫生计生委及上级主管部门。
4.责令吉大一院做好对涉事儿童家属的解释、安抚工作，承认错误，尽快消除不良影响。
四、下步工作要求
（一）各地区各单位要牢牢把握稳中求进的工作总基调，牢固树立四个意识，切实加强突发公共卫生事件的处置能力，科学、规范、有效地处置突发公共卫生事件，维护社会和谐稳定。
（二）全省卫生计生系统各级各类医疗机构及所属科研部门要以此为戒、举一反三，针对薄弱环节，排查隐患，特别是非临床实验室不得出具临床检验报告，要全面开展医疗质量、医疗安全、技术准入等方面的自查自纠工作，发现问题，及时整改。
（三）全省卫生计生系统各级各类医疗机构及所属科研部门应当加强临床实验室管理。严格遵守实验室管理制度与操作规程，加强对临床实验室工作人员的培训。加大实验室安全检查力度，树立“隐患就是事故”的观念，制定安全事故和危险品、危险设施等意外事故的预防措施和应急预案。
（四）全省各级医疗质量控制中心要切实发挥职能作用，开展医疗质量管理与控制工作，加强宣传、培训及督导检查，发现问题及安全隐患，及时上报同级卫生计生行政部门。
（五）各级卫生计生行政部门要强化督导检查，发现问题认真核实，严肃处理，保证医疗机构依法依规开展各项医疗工作，进一步提高医疗机构管理的规范化水平。
