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“蚂蚁搬家”式开药!揭秘医保诈骗黑产链条

近年来,随着国家医疗保障体系的健全完善,医保的覆盖面和基金规模不断扩大,风险点也随之增加,诈骗医疗保障基金违法犯罪高发多发。诈骗医疗保障基金都有哪些惯用的套路?前不久,江苏镇江公安机关破获了一起案件,揭开了骗取医保基金的黑色产业链条。

医院之间无法共享患者开药信息不法分子“钻空子”

2020年7月,江苏省镇江市医保局在做医保结算数据审核时,发现部分参保人员的账户存在异常开药情况,不符合正常用药需求,可能涉嫌医保诈骗。于是,他们将相关线索转递镇江市公安局。

镇江市医保局监管办副主任陈镇解释,由于每个医院无法看到其他机构的开药情况,这也给犯罪嫌疑人可乘之机,“医疗机构只能看到病人全年在本院这家机构挂了多少次号、开了哪些药、去了哪些科室、找了哪些医生”。

虽然医院之间还没有办法共享患者的开药、治疗等信息,但医保局能够看得到每位患者到底开了多少药。医保局将大量异常开药数据交给警方,接报后,镇江市公安局京口分局健康路派出所副所长胡晓非会同医学专家,对可疑数据进行了分析,到底哪些是真的病情严重需要用药?哪些涉嫌骗保?随后发现许某夫妇有重大嫌疑。这对50多岁的夫妻,妻子江某没有疾病,丈夫许某患有高血压、糖尿病,但并不严重,他们几乎每天都要去镇江市内各大医院、社区卫生中心开药,去年一年两人开了220多种药。

胡晓非说:“他们没有重疾,但是每个月都不间断开药,而且涉及药物品种也很多,每年开销非常大。经过初步统计,夫妻两个人一年开药将近三四十万,明显超出常人服用剂量。而且通过医生专业角度看,有些药不能同时服用,会产生冲突;有的药量超标,吃多都有可能导致人死亡。比如说某种药一个月只能吃10盒左右,这俩人一下开几十盒、上百盒。”

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