根据已经确定的时间表,年内我国所有公立医院将全面取消药品加成，而医院门诊药房也将从利润部门变成运行成本。药房何去何从将成为公立医疗机构不得不面对的一大问题。
有专家认为，随着医药分开的推进和医联体建设的进一步发展，社区卫生服务机构药房的优势越来越不明显，由此出现了逐渐萎缩甚至剥离的情况。而对多数公立医疗机构而言，药房变成了实实在在的成本负担，要解决这一困难，未来仍需政府对医疗卫生进行投入。
进展 多地医院试水药房剥离
北京市在2015年提出，社区医院逐步推进社区药房剥离。药品采购和供应交给商业公司处理，同时支持由第三方利用电子商务手段满足社区居民的药品需求。
《经济参考报》记者近日在北京市石景山区广宁社区卫生服务中心发现，得益于“药房托管”和“虚拟药库”，这里的药品品种从以前的四百种增加到了近千种。据了解，广宁社区卫生服务中心与华润药业签订了药房托管协议，取消了机构内的药库和药房，成立药品配送中心，通过信息化手段，建立“虚拟药库”。医生通过互联网可查看该配送中心的所有药品储备情况，并根据患者需求开具电子处方。据悉，这样的模式石景山区已经开展了三家试点，分别是八角、广宁、五里坨的社区卫生服务中心，它们与三家大型的药品配送商，包括嘉事堂、华润、国药控股签订了托管协议，目前药品配送运行顺利。
“事实上，就是把药品配送企业变成了社区的药品储备库。”石景山区卫计委副主任杨纪锋说，“受限于社区医院的空间和人力，以前社区医院只能存放四百种左右药品，现在社区可为居民开的药品达到了近千种，而且也不用担心人手不足、储存药品空间不足。”
药师张翔介绍说，医生开出处方后，通过电子信息系统，药品配送站点会收到电子处方，如果是药架上有的常用药，可以当即为患者取，如果站点没有，药企会在4小时内送达，紧急药品2小时内送到。
“目前，北京阳光采购平台药品有近4万种，随着大医院转到社区就诊的患者日益增多，患者就诊后开具的药品已不止于基层近700种药品的范围，而且社区药房药库面积、药剂调配人员数量有限，传统的药品销售模式已经很难满足患者用药需求。”北京市方庄社区卫生服务中心主任吴浩说。
事实上，除北京外，多地医院也做出了门诊药房剥离的尝试。如广州市妇女儿童医疗中心近日分别将妇科门诊用药和成人门诊用药剥离到社会药店。经过前期信息化建设和物流延伸改造，广州妇儿中心关闭院内门诊药房，由广药公司在医院附近设立大众医药妇儿中心店，承接广州妇儿中心门诊患者的药品调配工作，同时接收医院药剂科的大部分工作人员。此外，成都市也已开始试点剥离社区医院药房。
突破 运营成本高企 剥离成现实选择
根据国务院年初发布的《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，“门诊患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药，医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药。具备条件的可探索将门诊药房从医疗机构剥离。”“鼓励有条件的地区开展药师网上处方审核、合理用药指导服务”。业内人士认为，这事实上为处方外流的药房剥离提供了政策支持。
而取消药品加成后，为门诊药房这个“成本中心”寻找“接盘手”则成了医院推进药房剥离的一大动力。“我们对药房的运行做过标化测算，平均每人每年的成本约为15万元，我院药房共有80名员工，一年的运行成本是1200万元。”某县级公立医院院长表示，从2013年开始取消药品加成，每年因此损失的收入达5000万元左右。一位药品流通行业人士举例，一个年销售额1亿元的医院药房，每年的运营费用需要300万元左右。“无论是1万元的销售额还是1亿元的销售额，都不会给公立医院带来任何账面收益。”北京大学医药管理国际研究中心管晓东博士说，“从理论上讲，药品销售额越大，所带来的存储、人力等成本就越大，亏损就越大，医院药房一下从利润来源变成了成本包袱。”
基于这一现实条件，药房托管已经成为各地公立医院应对药品零差率销售，转移药房运行成本的改革之策。《经济参考报》记者初步统计，国内已经有包括康美药业、国药控股、华润医药、三九集团在内的30多家医药上市公司承接数百家药房托管。另据统计，全国范围内，约有半数以上的二级及以下医院已实施或计划实施药房托管。
药房托管，是指医疗机构通过契约形式，在药房所有权不发生变化和国家对非营利性医疗机构的各项优惠政策不变的情况下，将其药房的药品销售活动交由有合法经营资格，较强经营管理能力，并能够承担相应风险的医药企业进行有偿的经营和管理，明晰医院药房所有者、经营者之间的权利义务关系的一种药品经营模式。
有专家认为，除了维持医院正常运转，托管医院药房还能满足医药企业抢占医院药品供应市场、稳定销售渠道、扩大经营范围的需求。既然政府支持、医院乐意、企业积极，药房托管能够同时满足三方诉求，各方摩拳擦掌就不足为奇了。不过也有业内人士质疑，实行药房托管后，医院账面上确实没有来自药品加成的收入了，但多了固定资产租赁、利润分成等收入，不算真正意义上的“医药分开”。
前景 最终改革方向仍待探索
也有专家认为，药房利润的消失并不是医院取消药房的充分条件，对于改革给公立医疗机构带来的阵痛，亟待建立合理补偿渠道。“无疑是医药分开。但‘医药分开’并不是简单地将医和药从物理上进行分开，实际上要解决的是过去医院不合理的补偿模式问题。归根结底，还是建议国家将医院取消药品加成后的这部分损失以合理渠道进行补偿。”业内人士称。
不过，在一些经济较为发达的地区，施行药品零差价后，医院提高了医事服务费，而这部分又由医保进行埋单，所以患者没增加负担，医院的损失也基本能够填平，只是地方医保需要承担更大压力。这对于发达地区、医保筹资水平高的地区是可以实现的，但对于筹资水平低的地区而言，则是个大问题。推动医药分开，需要卫生行政部门、财政部门、立法部门、医院、行业内部等形成合力。
对于流通、零售领域的药企而言，药房剥离带来了机会。如果各地对于药房托管模式的默认态度持续，那么药企通过药房托管新模式进入一家医院，将获得相对集中的渠道，收益与医院处方外流的同时，其零售业务也不受影响，甚至还可能促进其连锁发展。药品供货需求也稳定，公司的利润有了保证，自然能保障患者用药不缺货、不断货。
业内人士认为，可以预见，若药房托管新模式真正推广开的话，未来医院药房将成为各大药企，尤其是那些旗下拥有连锁药店的大型医药商业公司的必争之地。
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