这个由5人组成的“家庭医生”团队，每个人有不同分工：县级医生负责业务培训、技术支持；镇级医生负责进村服务、入户随访；村级医生负责送医送药、宣传动员。每户贫困户都能有一个集县、镇、村“三级医疗”和卫生计生专干、公共卫生专干“双重保护”的医疗团队。

“我们已将5000多名慢病患者及特殊困难人员纳入签约范围，每月上门送医送药，每季度上门随访不少于1次、电话随访不少于2次。”唐伶俐说。

数据显示，实行“2+2+1”家庭医生签约服务模式后，镇巴全县慢病规范化管理率、控制率分别提高了70%和45%以上。通过对签约患者实行“一病一方”和“一户一策”服务管理，高血压、糖尿病、严重精神障碍、结核病规范化管理率分别达83.3%、83.4%、72.7%和100%。

　　让信息多跑路，便利医患及时“交流”

村与村间，隔着大山。在日常的随访中，交通不便是家庭医生面临的最大难题。因为他们长时间耗费在路上，就有可能影响他们对患者的及时医治。

如何破解这一难题？镇巴给出的答案是“让信息多跑路”。

在采访中，记者了解到，镇巴县开发了家庭医生签约服务管理和电话跟踪随访软件，专门用于家庭医生签约服务信息传递。特别是在“家庭医生签约服务管理”软件中，增加了贫困户就诊及时通功能，家庭医生通过手机APP就能掌握群众的就医动态，开展健康档案信息查询、预约服务和医患交流等。

“哪个群众得了什么病，我们能第一时间掌握。”镇巴县卫生院公共卫生专干黄梅子说，“当贫困病患在县内医院就诊时，待他们登录看病系统后，我们会收到一条提示具体就诊信息的短信。这样就能掌握贫困患者的最新信息，方便以后有针对性的入户随访”。

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