北京市卫生部门一位负责人也坦陈，虽然目前的医联体模式初步实现了双向转诊，但因患者有序就医模式尚未完全制度化，效果有待进一步提高。
转诊“下转难”凸显利益僵局
在减少亏损的巨大压力下，大型三甲医院不遗余力地吸引患者，形成强大的虹吸效应。而分级诊疗对资源配置的调整，实质上是对不同级别医院利益的重新分配——单纯靠行政命令，缺少能平衡各方诉求的利益分享机制，分级诊疗的推行难免陷入利益博弈的泥潭。
北京朝阳医院执行院长陈勇曾牵头组建北京首个“医联体”。在他眼中，病患“由上转下”的比例是衡量“医联体”成功与否的标准。然而，记者从有关部门了解到，目前由在京大医院向基层医院转诊的数量很少，不到（上转病例）十分之一。
导致这种现象的一个重要原因是，在目前差额拨款的制度框架下，公立医院虽姓“公”，但同样需要靠经营收入“自己养活自己”。受访的多家三甲医院负责人坦言，在目前医事服务收费极不合理的情况下，医院的运营模式只能以量取胜，患者依然是医院收入的主要来源。
“如果没有财政经费补偿，北京市属22家三甲医院全部亏损。”北京市卫生部门一位负责人说，由于北京医疗收费价格仍沿用16年前的标准，所有医院都存在政 策性亏损。与此同时，受医院临床教学投入较大、各医院专长差异致患者群体和数量较少等因素影响，一些传染病医院、专科医院的亏损数额更为惊人，有的年亏损 高达三四亿元。
《经济参考报》记者了解到，2015年北京市医管局对22家市属三甲医院的补贴约64亿元，除购买设备、建筑维修外，约45亿元投入人力资源开支、能源消耗、卫生耗材等医院基本运行消耗——这仅占全部医院总收入约16%，远无法维持医院收支平衡。
“同仁医院2015年国家补贴约3亿元，仅占全院实际收入的12%。教学、科研、运营等都需大额成本支出，若收不抵支，则严重影响考核。”伍冀湘无奈地 说，“2014年我院因医务人员成本增长受到警告。为此，2015年只能控制人员成本，亏损减少了、收支平衡了，但医务人员收入增幅大大降低了。”
对基层医院而言，分级诊疗使其看到从大医院既得利益中分一杯羹的希望。特别是那些不发达地区、苦于患者来源少的基层医院，迫切需要通过大医院优质医疗资源的下沉，让病人留在当地就诊、手术、康复。
然而在大医院眼中，基层医院的这种需求反而阻碍了分级诊疗的推进。“当地医院希望所有病人就地治疗，邀请积水潭医院专家下基层把病患全治了，让自己也变成地方的‘积水潭’，很不现实。”北京积水潭医院院长田伟认为，这严重违背分级诊疗“不同级别医院干不同的事”的原则。
即便像天坛医院与张家口市第一医院这样的深度合作，也难免遇到一些现实问题。在张家口挂职副院长的天坛医院一位骨干医生说，其所在原科室每年运营收益可能因他挂职而大幅减少，如果两家医院在利益分配上没有明确，这种合作还能持续多久也是个疑问。
就大医院本身而言，也面临自身内部利益的博弈。分级诊疗后，基层患者增多，而本院病人必然减少，收入下降，形成运营悖论。
“把患者留在基层医院，意味着本院门诊量骤减。”北京儿童医院院长倪鑫介绍，“儿科医联体”建立后，2015年北京儿童医院门诊量比上年减少20万人次， 意味着这些病患的收入也随之“留”在地方。“如果我没有其他手段提高医院收入，那么医院运营陷入困难，医务人员收入减少，从而失去对我这个院长的信任和支 持，难免让改革再次进入死胡同。”
