”过度医疗“下的医保基金缺口
就在政府拟研究退休人员缴纳医保费用的消息公布后不久，医疗保险基金的收支矛盾再次进入公众的视野。
此次，相关部门将着力于研究如何控制医疗费用的不合理增长，即遏制“过度医疗”环节中巨额医保费用的流失。此举被受访人士解读为与“开源”并举的“节流”。
《第一财经日报》在杭州、金华、岳阳等地调查时发现，囿于目前政府在采购法律法规上的限制，“节流”市场的发展也面临政府如何购买服务和第三方机构如何盈利的发展瓶颈。
基金缺口或将提前
从1998年至今，中国用不到20年的时间完成了世界上最大的医疗保险计划，基本上实现了13亿人医疗保险制度的全覆盖。
在最近几年，由于人口老龄化和医疗费用的快速上涨，医疗保险基金面临着日益严峻的收支形势。国际上有研究证明，老龄化并不直接导致增加医疗费用，只是增加了护理费用。在中国却有所不同：老年慢性病住院率提升和药费占比过高，是医疗总费用增加和医保支出增加的主要原因之一。
清华大学医疗服务治理研究中心最新的一项测算显示，中国的卫生医疗总费用增长在进入老龄社会之后快速增长，具有指数式增长的趋势。如果不加以控制，中国医疗卫生总费用将由目前的3万亿增长到2040年的273万亿，这将对财政、医疗保险基金和个人带来不可承受的负担。
清华大学的该项预测称，基本医疗保险基金缺口将出现在2024年，倘若加入人口老龄化、一次性趸交等因素，医保基金收支缺口将在近期出现。
现实情况是医保基金面临着“开源无望”的局面。受访专家认为，即使征收退休人员的医保费，每年不过几百亿的收入对医保基金来说也是杯水车薪。政府能做的和正在做的只能是通过控制医疗费用的不合理增长（即控费）来实现节流。
清华大学医疗服务治理研究中心主任杨燕绥说，向退休人员征收医保费只是实现医保基金收支平衡的次优选择，最优选择应该是通过建立医疗服务综合治理机制，合理控制医疗费用增长率。
杨燕绥说，控费并不是要降低医疗费用，而是要基于健康大数据建立与人均GDP相挂钩的人均医疗费用增长率指标，从不合理的医疗费用中挤出水分。
那么，不合理的医疗费用又会发生在哪里呢？
过度医疗引发最大缺口
《第一财经日报》记者在湖南省岳阳市调查时发现，人口老龄化已经成为医保筹资增幅难以满足医疗费用快速增长需求的重要原因。
人社部发布的《中国社会保险发展年度报告2014》显示，城镇职工基本医疗保险制度的职工退休比为2.90，比上年下降0.05个百分点，比2009年下降0.07个百分点。全国有24个省份职工退休比均低于全国水平。
职工退休比是指在职职工人数与退休人数的比例。根据现有的医保政策，退休人员不缴费，而退休人员的人均医疗消费大大高于在职职工，职工退休比下降则意味着基金收入减少、支出增加。
岳阳市市本级的职工退休比为1.73，该数字远低于全国的平均水平，医保基金的支付压力越来越大。
岳阳市社保局的数据显示，2015年1到8月份，退休人员住院为2.26万次，占住院总人数的61.9%，占基金支付总额的69.6%。
该市人社局一位官员表示，老龄化和医疗费用上涨是两个重要原因。岳阳市的住院率高达24%，大型检查设备、新型医用耗材大量投入使用，推高了医疗住院费用。个别定点医院采取挂床等不法手段骗取医保基金。
去年11月，卫计委、发改委、财政部，人社部、中医药局五部委联合发布《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（下称《意见》）。该《意见》称，当前医疗费用不合理增长突出表现在部分城市公立医院医疗费用总量增幅较快，药品收入占比较大，大型医用设备检查治疗和医用耗材的收入占比增加较快，不合理就医等导致的医疗服务总量增加较快等。
另一方面，人社部医保司司长陈金甫上个月在清华大学的一次发言中表示，医保费用增长的趋势，很难在短时期内改变。由此判断3到5年乃至10年的时间范围内，中国的医疗保险支出将进入一个风险期。
公开资料显示，2013年全国已有225个统筹地区的职工医保资金出现收不抵支，占全国统筹地区的32%，其中22个统筹地区将历年累计结余全部花完；在居民医保方面，全国有108个统筹地区出现收不抵支。
卫计委的年度统计公布显示，2014年全国卫生总费用预计达35378.9亿元，其中：政府卫生支出10590.7亿元（占29.9%），社会卫生支出13042.9亿元（占36.9%），个人卫生支出11745.3亿元（占33.2%）。人均卫生总费用2586.5元，卫生总费用占GDP5.56%。
杨燕绥表示，2014年城镇职工医保统筹基金累计结余为5537亿元，看起来呈现逐年递增态势，实际上是假象。如果减去一次性趸交资金约2000亿元（包括财政对关停并转企业的一次性补贴、个人补交预交等资金），剩余部分仅够支付5个多月，还达不到人社部规定的至少备付6个月的要求。
现行医保由三个系统组成。城镇居民基本医保与新农合，理论上正在整合成城乡居民基本医保。这是自愿参保的，有政府补贴。最核心的系统是城镇职工基本医保，强制参保，个人费率2%，进入个人账户；单位费率6%左右，大部分进入社会统筹。
近年来，职工医保和居民医保都出现支出增幅大于收入增幅的状况，2014年职工医保支出增幅比收入增幅高1.1个百分点，居民医保支出增幅高出收入增幅9.0个百分点。如果这种状况一直持续下去，医保基金累计结余将被很快耗尽。
如何确认“待控制部分”
虽然《意见》表示，要将控制公立医院医疗费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务，但只要医疗费用继续增长，医保基金支出就降不下来。
清华大学医院管理研究院教授钱庆文称其为“锯箭法则”，也就是病人中箭受伤，外科先锯断，然后内科再治疗。体现在医保基金上，就是根据“总额预付”方式，即到年末医保基金用完之后，医院就不愿意再接受病人。
医疗保险基金的基本原则便是支付额不能超过征收额。总额预付就是为了保证医保基金收支平衡而产生的支付方式。
对于医保管理部门来说，行政化控费能起到立竿见影的效果，比如缩小政策支付范围、降低报销标准等等，这些手段一实行，当年的医保基金马上就会有结余。
然而，一旦医保基金结余的背后是个人付费比例的提高，不仅与医疗保障的初衷相悖，也会加重医患之间的矛盾。
社会保险实现全覆盖的目标之后，医疗费用支出比的理想状况应该是：社会保险支出占50%，主要用于补偿医务人员；财政支出占30%，主要用于公立医院建设；个人支出占到20%，主要用于购置药品和处置性费用。
但中国个人医疗费用支出已经远高于发达国家的水平，经合组织成员国的个人付费比例平均为10%，而中国比例占到了33.2%。一旦再次提高，看病贵的矛盾更加突出。
那么，如何才能实现医疗费用增长与经济社会发展水平相协调？
杨燕绥认为，控费并不是要降低医疗费用的支出。清华大学发布的《中国老龄社会医疗保障发展指数报告》，将人均医疗费用合理增长率作为医疗服务治理的核心指标。报告提出，人均医疗费用增长率应为人均GDP增长率的1.16倍，高出的部分即为控费降费空间。
“一些中西部地区的三甲医院收费和北京看齐，它的人均医疗费用增长率就要比人均GDP增长率高10到20个点，当地的医保基金很难付得起这些钱。”杨燕绥建议，将人均医疗费用增长率纳入当地政府的考核，以抑制医疗费用的不合理增长。
医保监控系统成最佳工具
《中国社会保险发展年度报告2014》也显示，2014年，职工基本医疗保险人均费用为7083亿元，比上年增长15.2%，比2009年增加4218亿元，增幅达147%。
住院医疗费用中，药品费、检查治疗费、服务设施费和其他费用分别为1902亿元、1832亿元、427亿元和159亿元，占到住院费用分别为44%、42.4%、9.9%和3.7%。这表明住院医疗费用中有86%是用来吃药和检查。
医保部门有什么样的方法来鉴定哪些是合理的增长，哪些是不合理的增长？医保智能监控系统由此将纳入视线。
人社部办公厅去年印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》，要求用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控工作，2015年内争取实现覆盖50%的地区。该系统有望解决“医疗保险管理机构能力不足”的现实问题。
本报记者发现，借助第三方公司提供的专业系统可以大大提高医保单据审核的效率，而该系统对医疗行为的监管作用也让部分地区看好。
陈金甫说，智能审核的意义在于通过信息系统进入医生工作室，进一步延伸到健康档案。简而言之，医保实际上是使用智审工具给医院和医生“看病”，引入智能审核系统，建立专家库、规则库，实际上就是医保的“尺子”。
杨燕绥所带领的课题组在全国选取了12个市进行了医疗保险绩效的评价，她将这12个市分为四类，一是杭州、金华等城市进入了综合治理阶段，二是四川部分地区进入了智能审核与控费阶段，三是部分地区依然依赖行政控费，四是少数地区控费不力且基金亏损。
杨燕绥认为，其中的杭州、金华等城市走在全国的前列。
2014年2月，金华市人社局与海虹控股下属的中公网签订了医保智能审核平台建设的协议，对每个月定点医疗机构发生的费用进行逐单事后审核。当年12月，又加入了诊间审核和医疗质量评价辅助分析等模块，这两个模块被列入了2015年浙江省“深化医保监管年”工作试点。
浙江省金华市社会保险事业管理局副局长邵宁军虽然认为，控费当然不是简单靠智能审核系统就能解决的，但他看好智能审核和质量评价体系。“这提高了医保部门说话的科学性和权威性。”他说。
金华市的诊间审核实现了对医生医疗行为的“实时提醒，马上反馈”。比如，一位病人连续两天到不同的医院看病，大夫开相同的药品时，系统就会提示超过规定用量，这既减少了病人的费用，又减少了医保基金的支出。更重要的是，将有效减少“骗保”行为。
金华市中医院医保办主任周秀女对本报记者表示，智能审核系统刚一上线，医院的问题单据有五六千条，但到去年9月份只有134条，涉及的违规金额只有2000多元。周秀女说，随着医保基金成为医院收入的主要来源，医保办在医院的地位也由原来的一张办公桌变成了一级职能科室，医院购入高价耗材和高价药品时都会征求医保办的意见。
医保监管的金华模式最终目的是在挤掉医疗服务价格水分的同时，还要保障医疗服务的质量。
金华市已决定在引入国内第三方医保基金专业管理机构的同时，建设一个以医疗机构与合理医疗行为评价为核心的专业第三方评审数据中心。
邵宁军说，金华所探索的是在总额预付的前提下，找到医院和医保管理机构都能接受的控费办法，以实现包括患者在内的三方共赢。
第三方机构难以盈利？
就控费的具体办法而言，根本手段是要推进医保支付方式的改革。
同时，医保的智能审核也被提到了前所未有的高度——人社部要求到2016年所有的统筹地区都必须上线智能审核系统，以遏制医保基金的滥用和浪费。
人社部要求，2015和2016两年内实现医保智能监控系统的全覆盖，这使得2015年成为医保智能监控系统落地元年。
前文提及的五部委去年11月出台的《意见》，又为医保智能监控加了一把火。《意见》提出，到2017年底，公立医院医疗费用控制监测和考核机制逐步建立健全。
市场机构认为，为减少不合理医疗医药费用支出，政策需要大力推动医保控费，医保控费将加速普及，潜在市场规模达千亿级别。
上市公司中，海虹控股已与180多个地级市医保局签订协议，进行医保控费审核；卫宁健康积极布局医保控费业务，已与山西医保中心等地合作。
去年，万达信息、东软集团、中国平安等也纷纷抢占市场，与多家省市签订协议升级医保管理系统。
海虹控股下属的中公网2015年9月和10月分别与湛江和岳阳签订了第三方服务委托协议，对两市的基本基金进行审核、支付、评价以及参保人服务。
《第一财经日报》在杭州、金华、岳阳等地调查时发现，政府的迫切需要激发了潜在商机，医保经办机构纷纷引入专业的第三方公司，联合共建智能监控平台，在不动用医保基金一分钱的条件下，对于建立合理控费机制和抑制道德风险产生良好的效果。
但是，囿于相关政府采购法律法规的限制，地方财政所能支付的费用不足以弥补第三方公司的成本，这块市场的发展也遇到政府如何购买服务和第三方机构盈利模式的瓶颈。
海虹控股副总裁上官永强告诉记者，建立第三方支付评审中心是海虹互联网医疗的重要布局，在代表支付方的基础上，海虹利用“互联网+”在减少医保基金跑冒滴漏的过程中，还可以通过资源整合切实给参保人带来实惠。
长江证券一份研报称，海虹PBM（医疗福利管理）的合理盈利点包括：一是医保控费审核“小助手”的服务费——根据医保基金规模的不同，收取地级市统筹单位50万~300万的年服务费。
二是在湛江模式中，医保基金全权管理“管家”的服务费，保守预计理应获得千万量级的年服务费等等，研报预计PBM业务市场空间测算超过12.3亿元的年服务费收入。
然而，第三方医保智能监控机构所面临的现实，远没有研报所描绘的那么美好。
上官永强表示，由于受到政府采购法规政策的影响，医保审核和第三方支付评审的服务费都无法纳入政府预算，政府只能以软件建设费用的名义一次性支付少量的数额，这使得企业在这一业务上难以盈利。
上官永强建议，将第三方机构管理服务费纳入日常财政预算，对公共服务外包进行合理付费。同时，针对多元化社会保障体系的发展趋势，政府相关部门应该研究多元化的支付方式和指标体系，以满足第三方社会组织在为商业保险机构等提供专业化管理服务的同时，使其能够获得合理的业务收入。
