文 | 余翔 中国现代国际关系研究院美国所经济室主任 ，新华社瞭望智库特约研究员
共和党自2010年以来一直希望废除奥巴马医保法案，这也是特朗普竞选承诺的核心内容之一。
今年1月，特朗普入白宫后，签署的首个行政令就是冻结奥巴马的医疗改革计划，并提出新的替代方案。
然而，民主共和两党之间的党派分歧、总统所属共和党内部裂痕的扩大、甚至总统自己的那点盘算都使得医保替代方案迟迟难以面世。
1，特朗普医改屡战屡败
美国当地时间2017年7月25日，参议院就是否继续讨论取代《2010年患者保护与平价医疗法案》（ACA，又称奥巴马医保法案）的新医保法案进行了投票，即使在刚被确诊脑癌的共和党议员约翰·麦凯恩的鼎力支持下，仍然出现了50票反对50票同意的投票结果。副总统彭斯投下了作为参议院议长的同意票，才使得这项议案涉险过关，允许参议院继续讨论新医保法案。
但随后提交的一份替代方案以43票赞成，57票反对的投票结果遭到否决，其中有9名共和党参议员投下了反对票。
7月26日，参议院再次就另一份新提案表决，结果仍以45票赞成，55篇票反对的结果落败。
7月28日凌晨，参议院共和党提出第三份废除奥巴马医改的议案，48名民主党参议员全部投下反对票，包括共和党资深议员麦凯恩在内的3名共和党参议员倒戈，最终以51票反对，49票支持的结果，闯关失败。
共和党自2010年以来一直希望废除奥巴马医改，这也是特朗普竞选承诺的核心内容之一。
今年1月，特朗普入白宫后，签署的首个行政令就是冻结奥巴马的医疗改革计划，并提出新的替代方案。
3月共和党发布《奥巴马医疗保险替代法案》。
5月4日，共和党占多数的众议院通过了“废除和替换”奥巴马医改的众议院版本议案。随之，法案转到参议院。
6月26日，参议院共和党推出了修改版本，原本希望能推动过关。但在“失票余地”极小的参议院，共和党领袖麦康纳尔一度因无法调和保守派和温和派之间的分歧，难以确保获得足够的支持票，而放弃提交参议院表决。
国会即将在8月进入休假季，因此在休假前留给参议院的时间已经非常有限。如果参议院不能在休假前达成共识，废除和替换奥巴马医疗的立法进程可能要被推迟到今年10月份。
为推动方案在参议院获得通过，有议员就提出了补偿性方案，如，联邦政府提供额外的1000亿美元，用于帮助那些失去奥巴马医保的人；允许保险公司在出售保费较高，覆盖面较广的保险品种的同时，也可以出售保费较低，但保障面也较好的保险品种。
2，党派分歧难以调和
如何改革美国的医保体系是民主与共和两党歧见最深的议题之一。分歧的根源在于理念不同。
民主党倾向于“大政府”，“奥巴马医改计划”创建的是一个由联邦政府监管的医疗保险市场，出售医疗保险的事情交由政府成立的公共保险机构去完成。
而共和党则倾向于“小政府”，主要依赖市场机制去完善医保体系。
细节上看，美国国内对奥巴马医保法案的反对声音主要集中在两个方面：
一是认为成本过高，成为美国经济无法承受之重，主张对其进行改革。医疗补助费（Medicaid）占国内生产总值的比重从1970年0.49%至2015年3.2%。与此同时，医疗保险（Medicare）支出从0.71%上升至3.58%，私人健康支出从1.44％上升至5.94％ 。来自宾夕法尼亚的共和党参议员帕特·图米认为医保支出增加过快，称自20世纪60年代中期以来，医疗补助支出增长速度是经济增长的两倍，已经处于“失控”状态。
二是认为由政府大包大揽，会减少民众的工作时间和意愿，在社会“养懒汉”。跨党派的国会预算办公室（CBO）2014年的一项研究预计称，民众获得政府提供的医疗保险后，将减少工作意愿，减少工作时间，他们不再需要通过更加努力工作来赚取医疗费用。国会预算办公室（CBO）预测，到2017年，美国民众工作时间的减少将相当于全职工人减少约200万人，到2024年为减少约250万人。
但支持者却认为，随着社会进步，一个国家分配更多的资源到医疗服务将是必然趋势。医疗费用支出的增加和占GDP比重的上升有其自身必然趋势。此外，导致医疗开支成本上升的原因是奥巴马医保并没有得到切实的执行。如果奥巴马医保法案中每一条条款都得到了执行，将不会出现成本大幅增加的问题。法案的不完整执行导致了大量的低效、浪费。
对于奥巴马医保会“养懒汉”的问题，斯坦福大学的一项最新研究对此给出了不同结论：奥巴马医保法案对成年人工作时间和数量没有任何影响，认为奥巴马政府签署的医疗保健立法将推动工人脱离劳动力、劳动时间减少的预测是错误的。研究发现，国会预算办公室（CBO）2014年的研究报告中预测的情况，在随后的两年多的实际运行中，并没有得到证实。
民主、共和两党虽然都认为奥巴马医保法案在运行过程中暴露出来一些问题需要改革，但对如何解决立场却截然不同。
民主党认为有问题，但罪不至死，共和党应与其一道共同致力于完善奥巴马医改。
共和党则认为烂在根上，严重剥夺了民众的自主选择权，政府介入、提供大医保实质上是冲击了市场配置资源的自由机制，其最终导致的是大政府和效率的低下，因此应彻底废除。
在国会众议院和参议院在医改法案条款上出现分歧时，有共和党甚至提出，现在可以不去讨论最终条款，先通过一个法案，将奥巴马医改法案废除再说。民主党和部分共和党议员对此则坚决反对，认为在没有替代法案的情况下，贸然将奥巴马医保法案废除，将会置数千万美国人于没有医保的危险境地，坚持必须先有各方同意的替代法案，之后才能废除。
按照国会预算办公室（CBO）的估算，与现行法律相比，废除奥巴马医保法案将在未来十年内使额外的2400万人失去保险覆盖。美国参议院在6月公布的对应议案，估计将使2100万人失去保险。这使许多议员、尤其是来自低收入州的共和党参议员面临很大压力。
3，施政日程设计有误
上台后不到半年，特朗普在重大立法问题上未有建树的原因是其在施政日程的先后顺序上犯错：
首先，特朗普将废除奥巴马医改置于其政策日程的优先地位。
奥巴马医改的涉及面极广，本应将这块难啃的骨头放到任期的第二年或者任期的最后两年，但特朗普却反其道而行之，希望从最难的、影响面最大的法案入手，通过打赢这一关键性战役来树立自己的威信，兑现其竞选中对选民的承诺。但他显然低估了华盛顿“政治沼泽”的深度，同时也高估了自己作为总统的影响力。
相比较，特朗普入主白宫后，通过签署行政令，在能源领域、去监管化等方面，都取得了进展。他如果将推动国会批准大规模基建计划，甚至将税收制度改革作为首要施政目标，情况可能大不相同。
在基建问题上，民主和共和两党有高度共识，均认为目前美国的基础设施需要改造和升级，分歧主要在于投资规模和具体实施方式上。
民主和共和两党都认为目前美国税制弊端重重，束缚了美国企业竞争力，削弱了美国市场对国际资本的吸引力，民主党希望实施结构性改革，在降低企业税赋的同时，增加富人的所得税，而共和党则主张全面、大幅减税，富人阶层的税收也应降低，他们认为这将有助于刺激富人的投资和消费，从而带动这个社会经济活动的增加。
但在基建和税改问题上，两党的分歧远小于在医改问题上的分歧。
其次，特朗普没有做好对国会的游说和公关。
仗着自己击败人气呼声很高的民主党总统候选人希拉里，赢得总统大选，为共和党报了过去8年两度总统竞选失败的仇，特朗普想当然地认为国会共和党会无条件支持同为一党的总统。同时，竞选中很多国会共和党议员不仅不支持甚至还公开反对他，特朗普当选后，不仅没有想去与国会共和党议员们修复关系，反而表现出一幅今朝得势、趾高气扬的架势。
在3月众议院就奥巴马医改方案推进缓慢的情况下，特朗普公然对国会众议员发出威胁称，如果他们不支持废除奥巴马医改，就让他们不再当选。共和党的《美国医保法》5月份在众议院涉险过关后，因无法获得参议院共和党足够的赞同票，导致其修改版本《更好医保和解法案》推迟表决。为打破僵局，特朗普作出的和解姿态就是：邀请共和党参议员到白宫吃了一顿简单的工作午餐，餐间一直要求共和党议员们尽快投票。随后，特朗普又在个人推特上发出不通过就别休会的“恐吓”。
特朗普傲慢的态度令国会共和党议员大为恼火。在议员们看来，特朗普似乎完全不懂美国三权分立的政治体系。特朗普虽为美国总统，但他无权决定议员的去留。议员们的去留是由各个选区内民选产生。
乔治华盛顿大学的莎拉·本德尔的研究表明，大约90％的共和党议员在2016年的各自选区内赢得了比特朗普更大的投票支持率，表明选民们对他们的认可率远远超过特朗普。只要议员选区内的选民支持，特朗普再反对也不会影响议员们的连选连任。
此外，议员们担心，面对特朗普的压力，如果他们改变此前立场，违背选区民意，作出有利于特朗普的投票，会给选民们留下软弱无能的印象。因此，对特朗普的“威胁”，他们也只能示强。
再次，在医改这样一个涉及到诸多利益群体的领域，相关法案起草过程中搞小圈子、不透明，损害了改革的正当性和合理性。
特朗普最初在起草废除奥巴马医改法案的草案时，就是依靠小圈子，由少数人参与的，招致外界广泛批评。共和党参议院起草的相关法案，同样是由参议院共和党领袖麦康奈尔找的几名男性下属秘密起草完成的。起草过程不仅不对民主党公开，部分共和党参议员也不知情。起草过程的不透明性，让阴谋论满天飞，令外界对法案的真实意图产生怀疑，担心其中可能暗藏陷阱。
4，执政能力面临大考
如何走出医改泥潭已成为检验特朗普执政能力的一道重要考题。长期深陷医改泥潭将带来诸多负面影响：
一是会严重损害特朗普作为总统的信誉，引发外界对其执政能力的怀疑。不只是共和党议员们正在从特朗普身边消失，共和党选民也是。根据盖勒普的民调数据，上任以来，特朗普在全国范围内的支持率已从45%降至36%（7月26日）。对特朗普执政能力的质疑，势必会引发外界对其领导下美国经济未来走向的看法。
二是医保问题的迟迟不能闯关，将堵塞候选政策日程的推进。目前看，特朗普的税改计划和基建计划已被滞后。
三是加剧共和党内的分裂。拖的时间越长，党内分裂越难以弥合。
但必须指出的是，民主党并未抓住医改僵局对特朗普造成政治损伤的机会，提高自己的支持率。根据彭博社的民调结果，目前美国民众对民主党的支持率为42%，与2016年12月的支持率水平相同，并未增加。
根据美国ABC新闻和华盛顿邮报的民调，52%的受访者认为现在民主党根本没有政策方向，它的存在就是为了反对特朗普。如果特朗普能在较短时间内，打破医改僵局，闯关成功，或成功将国内舆论焦点转到新施政目标，在税收制度改革、基建等领域开启新的政治日程，并较快取得进展，那么特朗普不仅将重新提振外界对其执政的信心，更可能为中期选举乃至下届连任打下基础。
5，对中国的几点启示
美国的医保体系曾是中国的医保体系设计和改革的蓝本。改革开放以来，中国医疗事业发展取得了举世瞩目的成绩，中国人均寿命延长了近10岁，排在了中高收入国家之上，日益完善的医疗保障体系让中国人也能享受到先进的医疗服务。
但美国医保体系出现的问题，自然会引发外界对中国医保体系有效性的疑问。中国不同于欧美国家，中国人口基数大、地域覆盖广、社会管理制度也有所不同，美国的问题并不一定就会在中国发生，但一些一般性问题，仍然值得关注和深入研究。
一是政府是否应该在医保领域发挥主导作用。美国民主、共和两党在奥巴马医保法案去留问题上的对立，背后其实是对政府应发挥何种作用的分歧。目前，在中国的医疗保障领域，中国的公立医院50%-70%的医疗业务收入有赖于医保的结算和支付。老百姓对医疗支付的比例是由医保政策制定的。如何在政府发挥主导性作用的同时，提高中国医保制度运行效率，减少浪费，是一个需要我们认真研究的问题。
二是医改应从何处着手。美国医改的主要推动者来自美国的保险公司和面临日益严峻医保支出的联邦、州等政府。对此，中国肯定不能效仿。在中国，深化医改的着力点应放在人民群众最为关心的问题上，将公立医院作为深化医改的重要抓手。
三是在提高效率的同时，政府是否可考虑借鉴美国的一些做法，设立特别保险项目或基金，为满足特定条件的低收入群体，提供医疗方面的救助。这些特别保险项目或基金的最优规模如何界定，何种机构管理最为合理等问题值得思考。
