当天13时01分，陈湘东巡诊时，牛华军告诉他每天要注射50个单位的胰岛素，但陈对牛的病情未作检查和处置。
13时12分，牛华军呕吐，六监室监室长第一次按警铃报告。4分钟后，陈湘东又来到六监室铁门外，仅在门外看了一下牛华军的呕吐物，未进行任何医疗处置便离开了。
陈湘东在随后做巡诊记录时，未将牛华军出现呕吐的情况进行记录。
当天13时31分，教导员何烈清向陈湘东询问牛华军的情况，陈称“没有危机症状，呕吐可能是肠胃道方面疾病引起的”，也可能是在外面吸毒引起的。
2分钟后，陈湘东骑摩托车离开了看守所，当天再未过问牛华军的病情。
14时20分，何烈清通过监控看到牛华军在监室内呕吐，过去询问，牛华军按着胃部说：“这地方火烧火辣的，要出看守所看病才行。”何烈清给牛华军把了一下脉，认为其呼吸心跳正常，便告诉牛华军，出去要所长批，还要请示副局长，“你是肠胃炎，没有什么问题的”。
14时30分左右，何烈清在监控室向蒋廉福报告了牛华军呕吐的情况，并称医生讲可能是肠胃道反应和情绪反应引起。在场的多名看守所干警讨论后认为，可能是毒瘾发作、情绪紧张、精神压力大。之后，蒋廉福离开了监控室。
深夜求救被值班民警忽视
2014年10月14日14时55分开始，牛华军所在监视的警铃响得越来越频繁。他又多次呕吐，17个小时内，和同监室人员9次按响警铃，均未受到重视。最后一次警铃响起后，值班民警打了医院急救电话，120赶到时，牛华军已无生命体征。
判决书显示，2014年10月14日14时55分，牛华军按响警铃，称有重大案情向所长汇报，值班的何烈清答复：“等明天再说。”
15时许，牛华军按响警铃，接着出现呕吐症状。15时06分、15时20分，六监室人员和牛华军又分别按了一次警铃。
15时08分，蒋廉福再次来到监控室，何烈清汇报说牛华军按警铃说有重要案子举报，蒋认为牛华军情绪不稳，安排管教民警胡连华去做思想工作，胡连华提出是否按牛的意愿出所检查，蒋认为没有必要。胡连华随后去六监室喊了几句，没有回应，胡认为牛华军睡了。
16时20分左右，蒋廉福再次来到监控室，民警肖海明问牛华军再闹怎么办，蒋说“不要理他，骂他一顿，他要是再闹，明天把他父亲叫来，把他关到严管监子去”。
16时30分至17时30分，牛华军又出现呕吐现象，他和同监室人员先后两次按警铃，当班人员只作了简要处理。
17时30分至次日凌晨2时，牛华军再呕吐，六监室的警铃又两次响起，当时的值班民警肖海明在监控室内看到牛华军的异常情况，但未采取任何措施，也没有向所领导汇报。次日2时交班时，肖海明未把牛华军的情况告诉交班民警。
2014年10月15日6时30分，同监室人员起床发现牛华军有异常，按警铃报告，值班民警李焕华拨打120，后经120诊断，牛华军已无生命体征。
7时25分，蒋廉福开囚车将牛华军送医，已来不及，7时50分，牛华军被宣告死亡。
经湖南省湘雅司法鉴定中心鉴定，牛华军因糖尿病酮症酸中毒死亡。
家属获赔116万，看守所长被免于刑事处罚
事发后，新宁县看守所所长蒋廉福、狱医陈湘东、民警肖海明被判玩忽职守罪，法院认为蒋廉福和肖海明系自首、主动赔偿国家经济损失、情节轻微，免于刑事处罚。
2014年11月5日，新宁县公安局对此事作出的调查结论称，牛华军因有糖尿病史，每天均需要注射50单位胰岛素，看守所狱医未引起足够重视，误诊为患肠胃炎，未对糖尿病采取针对性措施，看守所值班民警未能对牛华军采取治疗措施，延误了最佳抢救时间，最终导致其糖尿病酮症酸中毒死亡。
